职工基本医疗保险基金运转中的问题及对策

[摘要]职工医疗保险制度自从20世纪90年代开始改革并且实施以来，发挥着很积极的作用。基层职工因疾病所需医疗费用得到了补偿，使得人民群众的利益得到了基本保障。在我國，医疗保险是社会保障中最重要的内容，医疗保险基金支撑着医疗保险制度，但我国在医疗保险制度的改革中，职工医疗保险基金在使用和管理上出现了很多问题。文章针对我国当下职工基本医疗保险基金在运转中出现的问题，提出了改革建议。

[关键词]职工基本医疗；保险基金；运转；问题探究

[DOI]1013939/jcnkizgsc201818055

我国的社会基本医疗保险制度是整个社会保障制度中所占比重最多的一部分。社会各项保障制度直接关乎社会国计民生，关系着最广大人民群众最根本的利益。近几年随着社会的稳定和国民经济发展，人们的生活水平在逐渐提升，提升生活质量也是人民群众目前所重视的一方面。我国职工医疗保险制度也得到了相应的完善，基本上建立起了与社会经济发展水平相一致的职工医疗保险体系。但老百姓看病难、看病贵的问题却没有得到有效的解决。社会保障制度要想从根本上解决社会的医疗保障问题，就必须从医疗保险基金方面进行补充了，也可以说职工医疗保险基金是社会保障基金的重要构成。随着我国企业的不断增多，劳动力的权益保障是企业发展的一个重要前提，由于医疗保险基金不仅涉及个人还涉及企业以及医疗保险基金机构和服务机构等众多主体，所以现如今社会面临着职工基本医疗保险基金运转困难的问题，文章针对如何管理和运用好医疗保险基金提出了建议。

1我国职工医疗保险基金运转中存在的问题

11医疗保险基金筹集不到位

在我国各项社会保障保险的基金征收都是由相关部门来进行的，职工社会医疗保险借助企业或者单位统一上缴社会保险机构，由于我国职工医疗保障征收制度并没有法律法规的制约，导致社会保障机构对医疗保障基金的筹集不到位，加上我国对于医疗保险费用的上缴基数是根据个人的工资水平比例来制定和收取的，所以对于我国而言职工医疗保险的征收和统计是很复杂的，这就导致社会保险机构对于基金的筹集方面产生很大的困难。

12医、患、保三方对医疗保险基金利用失衡

职工医疗保险基金最大的作用就是解决患者在医疗上的医药费过度支出的问题，职工医疗保险基金从参保人参保到医药费的支出整个流程，医、患、保三者所掌握的信息不同，所处的地位也不同，职工医疗保险基金基数是由医疗服务提供方所研究制定的，而医疗保险机构则对医疗保险基数没有任何干预的可能，而参保人员（职工）在使用职工基本医疗保险的时候存在部分药物无法得以报销，产生资金的浪费的可能。所以我国的医疗保险经办机构对职工医疗保险基金的管理和使用上仍有待提高。

13职工基本医疗保险基金运转监管不严

我国对于医疗基金管理制度还没有生成具体的法律保护文件。参保人利用医保卡资金套现、医疗机构从中赚取高额套现手续费的现象十分常见，这导致我国对于社会医疗保障的服务效率下降，使社会保险不能充分地发挥作用，这种现象主要是由于医保经办机构的监管缺失。

14职工医疗保险基金增值管理不到位

随着近年来我国出现了人口老龄化速度加快的趋势，缴纳医疗保险的人数就会越来越少，在未来相应的支出却是越来越多，我国的各项社会保障制度也有了相应的调整，人口老龄化为我国的职工医疗保险基金的筹集带来了很大的困难，那么这也就要求我国的医保机构要对上交的职工医疗保险要采取增值的措施，否则难以面对未来形势下的医疗补偿。我国财政部门对于大额社会保险基金未能做到有效途径的保值增值，也未能做到医保基金有效增值；这就导致了我国职工医疗保险基金的结余过大，医疗保险基金不到位，造成参保人员产生过大的医疗资金压力，对于医院而言，庞大的医疗统筹基金难以得到回笼，使医院长时间得不到资金周转，对医院产生不利影响。

2完善我国职工医疗保险基金运转的建议

21完善我国职工医疗保险统筹基金和个人账户设计

医疗保险基金的社会统筹与职工个人账户相结合是一种有效分散医疗风险的行为，社会统筹基金与医疗保险个人账户相结合可以有效调节社会保障资金的收支平衡。我国医疗保险上缴的基数是根据各地区各人群的收入情况不同而决定的，针对这种情况，我国要提高统筹基金的层次，实现全社会的统筹保险资金的互助共济，从而实现职工的医疗风险，减少医疗负担。应调整医疗机构的医疗报销比例，使参保者享受更高的医疗优惠。

22强化医疗保险基金的运转监管力度

参保人利用医保卡资金套现、医疗机构从中赚取高额套现手续费的现象，已经对我国的整体社会保障体系产生了很大的负面影响，所以要大力加强医疗保险基金运转的监管。关于医疗保险基金的监管要做到各个部门相协调发展，互相监督，必要时要规范我国医疗保险方面的法律，与此同时，要建立健全各项社会保障的管理机制，做到医疗基金专款专用，对于那些支持套现的医疗机构一经发现必须严厉惩罚。

23努力实现医疗保险基金的保值增值

目前我国社会群众所缴纳的社会保障金已经算是财政里的一笔巨额资金了，我国现如今老龄化现象的加重，在今后很长一段时间里缴纳医疗保险的人数将会越来越少，社会老龄化保障金以及医疗基金的支出将会增加，针对这一现象必须考虑对医疗保险基金进行增值，社会医疗保险基金是社会医疗机构正常运转的最基本的保证，也是我国各项社会保障体系的重要支撑。

针对医保的个人账户来说，国家也要有相应的管理机制，个人账户上的保险基金长久积累也会是一笔不小的资金数目，所以国家要制定相应的针对个人的保险基金增值机制，从而避免资源的浪费。

24优化医疗费用结算流程

我国医疗保险经办机构要想充分发挥医疗保险在社会保障中的作用，就要做到优化医疗费用结算，主要强调与定点医疗机构的结算，实现与定点医疗机构直接结算，缩短医疗费用结算时间，符合规定和报销项目的医疗费用，要按照协议及时足额支付。必要时相关机构还要简化个人医疗费用报销结算程序，提供人性化服务，方便广大参保人员。积极探索医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商通过协商谈判，合理确定医药服务的付费方式及标准，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。

3结论

随着我国整体经济水平的提升，人们也越来越重视对生活健康的保障。我国职工的社会基本医疗保险制度是整个社会保障制度中所占比重最多的一部分。社会各项保障制度直接关乎国计民生，关系着最广大人民群众最根本的利益。近几年社会上出现的看病难、看病贵的问题，说明我国的职工医疗保险制度仍存在很大的不足，所以要充分地完善国家各机构的体制，做好有效监督，以及实现职工医疗保险基金的增值，来充分保障社会的稳定发展，把人民的利益放在最前，尤其是参保职工的切身利益，要让参保人员得到应有的医疗条件保障。

参考文献：

[1]郑云瑞社会保障法论[M].北京：北京大学出版社，2010.

[2]赵晶，金进社会药学[M].昆明：云南科技出版社，2001.

[3]费海霞职工医疗保险运行中存在的问题及研究对策[D].天津：天津工业大学，2015.

[作者简介]杨松华（1977—），女，汉族，山东曹县人，本科，中级经济师，山东省菏泽市曹县人力资源社会保障局，研究方向：人力资源。