以患者为中心的结核病咨询服务干预效果分析

陆川 杨风勤 邓钰 陈卫星 马秀霞 安洪霞 陈国庆 孟桂云

结核病具有传染性强、病程和服药时间长等特点，病情稳定的结核病患者通常居家进行抗结核药物治疗。为了提高结核病患者的疾病知晓率和治疗依从性，减少耐药结核病和其他并发症的发生，新疆维吾尔自治区胸科医院于2016年4—10月开展了结核病患者的咨询服务，为患者提供结核病相关知识、治疗方案，以及了解患者需求、给予心理支持、建立和谐关系、提供个体化服务方案等，实施后效果明显，可广泛应用于临床。

对象和方法

1.研究对象：采用整群随机抽样法选取2016年4—10月在我院住院治疗的、符合纳入标准(年龄≥14岁、智力正常、意识清楚、有正常读写能力、无精神方面疾病史)的124例肺结核患者，进行以患者为中心的结核病相关咨询服务，并进行咨询服务前后结核病认知、治疗相关知识知晓情况及咨询后满意度的比较。其中男性占56.45%(70/124)、女性占43.55%(54/124)，男∶女=1.30∶1；年龄14～86岁，平均(39.78±18.55)岁，人口学特征具体见表1。所有患者均同意参与研究并签署知情同意书。

2.调查方法：对确诊的124例肺结核患者在住院3 d内由经过结核病咨询员培训的护士进行咨询服务问卷调查。调查表参照全国结核病防治规划(2011—2015年)[1]和结核病防治核心信息(2016年版)[2]要求，聘请专家设计制定而成， 应用SPSS 19.0统计软件得出Spearman-Brown折半信度系数为0.80，效度为0.92，信度和效度均较好。调查表内容由患者的社会人口学资料和对结核病的认知、治疗相关知识、患者对结核病咨询员的服务满意度评价(调查咨询服务后进行)组成。结核病相关知识包括“结核病治疗知识”、“结核病传播方式”、“防止结核病传染采取的措施”、“结核病常见症状”、“耐药结核病产生的原因”5个方面共24条内容(具体内容见表2)。满意度分为满意、一般、不满意3个等级，由患者根据自己的感受进行评价。由于新疆是多民族地区，对不懂汉语的患者本研究采用维吾尔语和汉语双语的问卷调查表，对于存在不同程度的视力障碍、阅读困难或无法单独完成文字处理者，可在调查员帮助下填写，并做到现场回收并及时审阅，查漏补缺。

3.咨询服务流程及全疗程管理策略：(1)第1次咨询。于治疗预测试用药前向患者讲述结核病的基础知识，可能传播途径及其危险性，敏感结核病和耐多药结核病的区别，治疗流程以及所需采取的隔离措施，坚持治疗的重要性(包括坚持治疗与治愈的关系，以及不坚持治疗的后果)，简单的感染控制措施(如咳嗽时应遮住口鼻，适当处理痰液，如何与家人相处，如果在家进行隔离治疗应限制其他人来访等，并且保持家里良好的通风)，患者所服药品信息，治疗过程中可能出现的不良反应和出现不良反应后的注意事项，并说明督导治疗的必要性。对于出现不安、焦虑等情绪的患者，应给予恰当的理解、关怀和鼓励，使患者及其家属坚定信心，积极配合医师完成治疗。(2)第2次咨询。治疗期间，根据不同患者的具体情况，如菌株耐药类型、既往治疗史、是否并发其他疾病等进行有针对性的个体化医学知识教育和人文关怀。鼓励结核病患者及其家属加入到我院“5.7天地”QQ群中，以获得同伴和家庭的支持。(3)第3次咨询。出院前，对患者进行出院后的指导，包括患者需坚持服药、定期复查等，向患者提供合适的、易于理解的有关于疾病和治疗的相关信息，直至治疗结束。(4)小组活动。每个月组织结核病患者小组活动，以每组10～15例为宜，制定活动主题，学习结核病防治方面的知识，分享治疗体会，获得病友鼓励；护士根据患者的需求解决患者的问题。(5)多媒体宣传教育。使用平板电脑给患者播放结核病防治知识的视频；对不懂汉语的患者由少数民族护士翻译或者讲解，以保证患者理解。

表1 社会人口学特征在124例肺结核患者中的分布情况

注a:“其他”包括柯尔克孜族、塔吉克族、锡伯族

4.相关公式：总知晓率=正确回答结核病相关知识的总条数/(调查患者例数×信息条目数)×100%；单一知识知晓率=正确回答某一条知识信息的患者例数/调查患者例数×100%。

5.统计学处理：使用SPSS 17.0软件包对数据进行描述性分析，率的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.对结核病的认知、治疗相关知识的知晓率情况：对124例患者采取结核病咨询服务干预措施后，结核病患者对结核病的认知、治疗相关知识知晓率明显提高，总知晓率由干预前的54.23%(1614/2976)提高到干预后的77.79%(2315/2976)，差异有统计学意义(χ2=12.37，P=0.000)。干预前单一知识知晓率最高的是“结核病可以治好”，为78.23%(97/124)；知晓率最低的是“普通肺结核患者治疗期间需要送痰时间”，为12.90%(16/124)。干预后单一知识知晓率最高的是“结核病通过空气传播”，为99.19%(123/124)；知晓率最低的是“普通肺结核患者治疗期间需要送痰时间”，为45.16%(56/124)。咨询服务前后结核病患者对疾病的认知、治疗相关知识的知晓率比较，差异均有统计学意义(P值均<0.05)，见表2。

2.治疗前结核病患者获取结核病知识的渠道：124例肺结核患者治疗前由公立医院获取结核病知识者仅为20.97%，具体见表3。

3.对咨询服务的满意度评价：124例肺结核患者对我院结核病咨询员讲解的内容及服务的满意度进行了评价，结果显示患者对“科室咨询员咨询服务”总体满意度为93.55%，对“咨询服务态度”的满意度最低(87.10%)，无患者不满意评价，有患者拒绝回答的情况。具体见表4。

表2 124例患者对24条结核病防治相关知识在咨询干预前后的知晓率比较

注合计=患者例数×条目数

表3 124例结核病患者获取结核病防治知识的渠道

注各类渠道患者可以重复选择

讨 论

2017年WHO全球结核病监测报告公布，2016年全球新发结核病患者1040万例，耐多药结核病患者48万例[3]。新疆是全国结核病疫情高发地区之一，肺结核的患病率和死亡率分别为全国平均水平的1.26倍和3.38倍，严重影响了新疆地区的经济社会发展[4]。为鼓励并评价患者规律服药，患者咨询和健康教育等支持性服务必不可少[5]。当一个人被诊断为结核病时，焦虑不安、恐惧担心、情绪低落是不可避免的，卫生工作者应积极主动地一对一地向患者提供和解释有关疾病相关知识的信息，使患者了解疾病情况、治疗以及接受完整的治疗方案的重要性，对于提高患者治疗依从性，建立和谐的医患关系意义重大。

高龄、结核病防治核心知识掌握程度差、不良反应的发生、自费是导致患者服药依从性降低的主要因素[6-7]，而结核病防治知识的掌握是改变不良行为、保证治疗完成、减少疾病传播的基础。早期对肺结核患者进行健康教育，能够提高患者对肺结核防治相关知识的知晓率及治疗依从性[8]，从而降低不规律治疗、丢失、治疗失败和延长治疗的发生率，以及降低医疗费用和耐药结核病的产生。本调查结果表明，咨询服务干预前结核病患者结核病防治知识知晓率(54.23%)低于马艳等[9]报道的57.20%和高于田甜等[10]报道的47.60%。采取咨询服务干预措施后患者对结核病防治相关知识的知晓率(77.79%)明显提高，但仍未达到“国务院办公厅关于印发全国结核病防治规划(2011—2015年)的通知”中 “2015年全民结核病防治核心信息的知晓率达到85%”的目标[1]。咨询服务干预前单一知识“结核病可以治好”的知晓率最高(78.23%)，“普通肺结核患者治疗期间需要送痰检查的时间”的知晓率最低(12.90%)；干预后单一知识“结核病通过空气传播”的知晓率最高(99.19%)，而“普通肺结核患者治疗期间需要送痰检查的时间”的知晓率仍最低(45.16%)。说明结核病患者对结核病传播方式有了充足的认识，对自我保护的需求强烈；但对痰检的时间、痰标本质量的合格性并未引起足够重视，建议加强对痰检重要性方面(如有利于患者病情监测、利于进行针对性用药等)的宣传教育。

结核病防治知识的咨询服务人员可以是医务人员、志愿者，但必须经过专业的培训，使其具有结核病防治方面丰富的知识、良好的沟通技巧，更好地为患者及其家属提供服务。由于结核病患者社会支持感知能力低，不同的患者对结核病防治知识的知晓水平不同，咨询服务人员应了解患者的知识水平，根据患者的需求给予专业的信息，使每例患者都能够获得个体化的实用建议和支持信息[11]。可利用手机、互联网等传播媒体宣传结核病防治知识[12]，但绝不能替代一对一的讨论。当患者感受到被理解关心时，可增强治疗意愿。本研究在对结核病防治知识咨询员的服务评价结果显示，对科室咨询员咨询服务满意的患者达93.55%，但对咨询服务态度和咨询服务使用通俗易懂语言的满意度分别为87.10%和88.71%；说明结核病患者对于开展咨询服务是欢迎的，但在服务态度、结核病防治知识通俗易懂方面还需进一步改进。

表4 124例结核病患者对咨询服务满意度评价情况

注无患者评价 “不满意”

由于结核病治疗需要相当长的时间，除医务人员的关怀外，还需要发展同伴支持和家庭支持[6]。我院建立的结核病患者“5.7天地”QQ群，对有意愿帮助其他结核病患者的人员提供培训并聘其为同伴支持者，为患者提供心理支持、咨询及交流，坚定患者完成治疗的信心。这些“同伴咨询者”同时扮演朋友和指导者的角色，伴随患者治疗的整个过程，对减轻患者心理压力、提高患者依从性、减少丢失具有重要作用。通过开展形式多样的小组活动，以及图文、宣传图册、视频及角色扮演等多种途径提高患者对疾病的认知程度和对治疗的依从性，更易于接受、理解和掌握[13]。治疗前结核病防治知识获取渠道显示，从公立医院的获取率仅为20.97%，提示医疗系统在结核病防治知识的宣传教育方面多有缺失，对患者的心理状态和治疗依从性未能起到积极作用，也说明了开展咨询服务的必要性。

综上所述，对结核病患者的咨询服务是人文关怀，不是单纯的知识传播，是以患者为中心、提供患者需求的专业化的知识服务。目前，结核病专科医院人员配备不足，结核病防治知识方面的健康教育仍然不足，需要进一步得到加强[14]。本研究只是对住院结核病患者关怀服务实施措施的一种探索，患者受益很多；相信随着社会经济的发展，政府对结核病防治工作的投入加大，结核病患者的咨询服务将得到加强并起到更大的作用。

[1] 中华人民共和国国务院办公厅. 国务院办公厅关于印发全国结核病防治规划(2011—2015年)的通知. 国办发〔2011〕53号.2011-11-17.

[2] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会办公厅.关于印发百千万志愿者结核病防治知识传播活动工作方案和结核病防治核心信息及知识要点的通知.国卫办疾控函〔2016〕367号.2016-04-11.

[3] World Health Organization．Global tuberculosis report 2017．Geneva: World Health Organization, 2017．

[4] 郑彦玲, 张利萍, 郑艳梅, 等.2010—2014年新疆肺结核发病率的空间分析.数理医药学杂志,2016,29(3):393-395.

[5] World Health Organization.Guiddines for treatment of tuberculosis 2014. Geneva：World Health Organization,2014.

[6] 王时芳.探讨肺结核患者治疗依从性的相关影响因素及护理策略.东方食疗与保健, 2015, 15(9)：184.

[7] 沈建恩,雷涛,王祖恩,等.肺结核病人化疗依从性相关因素研究.中国防痨杂志,2007,29(2):133-135.

[8] 曹松玉,王蓓.我国结核病患者结核病健康教育干预效果的Meta分析.中华疾病控制杂志,2011,15(2):119-122.

[9] 马艳，刘宇红，杜建，等.肺结核患者结核病防治知识核心信息知晓情况调查.中国防痨杂志，2015,37(10)：1042-1048.

[10] 田甜,李月华,顾晓明，等.2010—2011年新疆维吾尔自治区公众结核病防治知识知晓率调查分析.中国防痨杂志,2015,37(9):953-959.

[11] 张金萍,孙万玲,矫晓克,等.肺结核患者心理弹性与社会支持感知能力的特点分析.中国防痨杂志，2017,39(10)：1050-1053.

[12] 房宏霞,谢艳光,秦玉宝,等.手机在结核病患者治疗管理中的应用.中国防痨杂志,2015,37(9)：966-970.

[13] 张庆, 王晶，瞿志军.关注小组干预对慢性前列腺炎患者康复的影响.护理学杂志, 2013,28(12):18-20.

[14] 朱毓萍,王琳,周景雯.市场营销4C理论在结核病患者健康教育中的应用效果.中国防痨杂志,2017,39(10)：1035-1041.