2013—2016年遵义地区870例肺结核患者耐药状况分析

李瑜琴 向敏 陈玲 张建勇 何月娟 李娜娜

结核病是由结核分枝杆菌感染引起的慢性传染病，以肺结核(pulmonary tuberculosis，PTB)最为多见，主要通过空气飞沫传播，具有高发病率和死亡率的特点。我国是全球30个结核病高负担国家之一，2016年全球近1/10的新发结核病患者发生在中国[1]。目前，结核病治疗仍以异烟肼(isoniazid，INH)、利福平(rifampicin，RFP)、吡嗪酰胺(pyrazinamide，PZA)、乙胺丁醇(ethambutol，EMB)、链霉素(streptomycin，Sm)作为首选药物[1-2]。但是近年来随着耐药结核病的出现，尤其是耐多药结核病(multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB)的出现和传播，增加了结核病治疗的难度，成为当前世界结核病防控工作中的一大难题。我国是MDR-TB疫情最严重的国家之一，贵州省属于西部经济欠发达地区，疫情更为严峻。据2010—2015年调查表明，贵州省肺结核发病率达到133.5/10万，居全国第3位(仅次于新疆和西藏)[3-4]。本研究选取2013—2016年就诊于遵义医学院附属医院的肺结核患者，进行痰培养及一线抗结核药物(INH、RFP、EMB、Sm)的药物敏感性试验(简称“药敏试验”)，以了解此类患者的耐药状况,为结核病防控工作提供相应的数据。

对象和方法

一、研究对象

选取2013—2016年期间就诊于遵义医学院附属医院的870例经痰或肺泡灌洗液结核分枝杆菌培养及菌种鉴定确诊为肺结核的患者，其中初治患者611例，复治患者259例；男556例，占63.9%；女314例，占36.1%；男∶女=1.77∶1。年龄5～95岁，平均年龄(47.9±18.8)岁。

二、方法

1.结核分枝杆菌培养：根据《结核病诊断细菌学检验规程》[5]规定要求进行痰液或肺泡灌洗液的收集，用4倍体积的4%NaOH溶液消化新鲜标本，间断涡旋振荡直至标本充分液化后，接种于2支自制酸性培养基斜面上，标记后放于37 ℃恒温培养箱中，4～8周后可报告结果。

2.菌种鉴定：根据《结核病诊断细菌学检验规程》[5],将上述培养阳性的分枝杆菌菌落分别制备成浓度为10-2mg/ml和10-4mg/ml的含菌液，分别接种于含对硝基苯甲酸(PNB，500 μg/ml)、噻吩-2-羧酸肼(TCH，2.5 μg/ml)和对照改良培养基进行菌种鉴定。当TCH和对照无药培养基上有菌落生长且PNB上无菌落生长则可判定为结核分枝杆菌。

3.结核分枝杆菌传统药敏试验(比例法)：按照WHO推荐的比例法进行药敏试验[5]，将上述经菌种鉴定为结核分枝杆菌的菌落分别制备成浓度为10-2mg/ml和10-4mg/ml的含菌液，分别接种于含INH (0.2 μg/ml)、RFP (40 μg/ml)、EMB (2 μg/ml)和Sm (4 μg/ml)的自制药敏培养基上。耐药性结果判定：结核分枝杆菌在无药对照培养基上生长良好，且含药培养基上的菌落数与对照培养基上菌落数的耐药百分比≥1%判定为对该抗结核药物耐药。采用H37Rv 标准菌株做常规质量控制监测。

三、相关定义

具体参考文献[6]，单耐药：对1 种抗结核药物耐药的结核病；多耐药：对1 种以上抗结核药物耐药的结核病(但不包括同时对异烟肼和利福平耐药)；耐多药：至少同时对异烟肼和利福平耐药的结核病；初治患者是指从未接受过抗结核药物治疗或治疗未超过1个月的结核病患者；复治患者是指复发或治疗失败的患者，或者是接受过抗结核药物治疗1个月及以上的结核病患者。

四、统计学处理

应用SPSS 21.0软件进行数据整理与分析，计数资料用构成比描述，组间率的比较采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、患者一般情况

(1) 性别情况：初治患者611例，男性占62.2%，女性占37.8%；复治患者259例，男性占68.0%，女性占32.0%；初治和复治患者在性别分布上差异无统计学意义(χ2=2.62，P=0.106)。(2)年龄情况：611例初治患者中，<18岁和≥60岁的患者244例，占39.9%；259例复治患者中，<18岁和≥60岁的患者80例，占30.9%，初治和复治组患者在年龄分布上差异有统计学意义(χ2=13.04，P=0.005)。(3)地域分布情况： 870例肺结核患者主要来自贵州省内(占99.1%)；初治和复治患者都以贵州省内为主，两组在地区分布上差异无统计学意义(χ2=0.09，P=0.767)。详见表1。

二、患者的总耐药情况

870例患者中，初治患者611例(70.2%)，复治患者259例(29.8%)。总耐药率为26.6%(231/870)，初治患者耐药率为16.4%(100/611), 复治患者耐药率为50.6%(131/259)，差异有统计学意义(χ2=56.74,P<0.01)。

表1 一般特征在初治与复治患者间的比较与分析

三、患者的不同耐药类型分析

870例肺结核患者中，总单耐药率为9.8%，其中初治患者单耐药率为9.7%，复治患者单耐药率为10.0%；4种一线抗结核药物单耐药顺位依次为Sm(4.4%)、INH(3.2%)、RFP(1.1%)、EMB(1.0%)；初治患者和复治患者的单耐药率比较，差异无统计学意义(χ2=0.03，P=0.862)。总多耐药率为4.7%，其中初治患者多耐药率为3.1%，复治患者多耐药率为8.5%，差异有统计学意义(χ2=11.74，P=0.001)；多耐药率较高的3种组合为INH+Sm、INH+EMB+Sm、EMB+Sm；初治和复治患者多耐药组合最多者均为INH+Sm，在多耐药组合分布上，初治和复组患者间差异无统计学意义(χ2=7.32，P=0.292)。总耐多药率为12.1%，其中初治患者耐多药率为3.6%，复治患者耐多药率为32.0%，差异有统计学意义(χ2=138.69，P<0.01);耐多药组合前3者为INH+RFP+EMB+Sm、INH+RFP+EMB、INH+RFP+Sm，初治和复治患者耐多药率最高的组合均为INH+RFP+Sm+EMB，在耐多药分布上，初治和复治患者差异无统计学意义(χ2=1.67，P=0.643)(表2)。

讨 论

我国是全球结核病高负担国家之一，新发耐药结核病患者例数位居全球第二位[1]，贵州省经济社会发展相对滞后，结核病疫情尤为严重；本研究通过回顾性分析遵义医学院附属医院870例肺结核患者情况，发现复治患者耐药率(50.6%) 和耐多药率(32.0%) 均高于初治患者(16.4%) 和(3.6%)，与国内外相关报道一致[7-15]。说明复治患者是耐药结核病和MDR-TB产生的危险因素之一，可能原因是部分患者对结核病缺乏必要的认知，治疗不规范、不及时，中途停药或自行中断治疗，以及不规则治疗等因素，导致耐药结核病多发。

870例肺结核患者中，男性556例，占63.9%；18～59岁中青年患者占全部患者例数的62.8%(546/870)，其中初治患者占60.1%(367/611)，复治患者占69.1%(179/259)。中青年人群作为家庭主要的劳动力，患病后劳动能力下降，家庭收入减少，又因为治疗费用较高，往往会选择不规则治疗，甚至中断治疗；可见，中青年患者是耐药结核病的高发人群。

870例患者中，有15种耐药谱，单耐药中以Sm耐药率最高(4.4%)，其中初治患者为4.7%，复治患者为3.5%,可能是因为Sm最早用于抗结核治疗，耐药机会多。多耐药组合中，INH+Sm耐药率最高(1.8%)，可能与Sm耐药率高密切相关。耐多药组合中，INH+RFP+EMB+Sm耐药率最高(6.1%)；EMB作为常规一线抗结核药物，WHO推荐EMB可作为MDR-TB治疗方案中的添加药物[16]，但是从本研究看，MDR-TB患者中对EMB耐药的可能性极大，故在没有进行对EMB的药敏试验时，不推荐此药作为MDR-TB患者的常规用药。本组870例肺结核患者中，总耐药率为26.6%，其中初治患者耐药率为16.4%，低于袁薇等[4]的研究结果(37.1%、33.3%)，也低于2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查结果(36.8%，36.9%)[17],较本课题组2007—2008年的耐药数据(54.4%，43.3%)[18]有所下降，提示我院初治患者耐药率呈逐年下降趋势，总耐药率亦有下降趋势；这可能与贵州省近年来不断加强结核病防控，对肺结核患者实施规范管理与治疗有关。本组中50.6%的复治患者存在不同程度的耐药，耐药程度较初治患者高；复治患者耐多药率达32.0%，不仅高于全国第五次结核病流行病学抽样调查报告中的复治患者耐多药水平(15.4%)[17]及2017年全球结核病报告中复治患者耐多药水平(19%)[1]，同时也高于Banus等[11]、Nhung等[12]、Tahseen等[13]、Aia等[14]的报道。这一结果说明我院复治患者耐多药情况非常严峻，需进一步加强对复治患者MDR-TB的预防和控制。

表2 不同耐药类型在初治与复治肺结核患者中的分布与比较

本次研究中复治患者耐多药率较我院2008—2010年[10]和2007—2008年[18]报道的数据明显下降，可能与贵州省近年来不断加强结核病防控工作力度有关，同时加强了肺结核患者的规范化管理和治疗；也与我院近年来参与“全球基金”，以及“十一五”、“十二五”国家传染病防治重大专项等研究工作和结核病规范化管理项目有关。

综上所述，我院耐药结核病疫情依然严峻，尤其是复治患者耐药结核病，故在加强对肺结核患者耐药性检测的同时，应十分强调规范化治疗。

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