青岛市五区(市)结核病耐药情况分析

任志盛 代晓琦 王忠东 孙海燕 张华强 薛白

结核病是全球严重公共卫生问题之一，是全球第九大致死性疾病[1]；耐药结核分枝杆菌菌株的产生和传播，已成为21世纪结核病防治的三大难题之一[2]。我国是30个结核病高负担国家之一，每年新发结核病患者约90万例，是全球第三大高负担国家，每年新发耐多药肺结核患者约5万例，全球排名第二[1]。2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查结果提示结核病疫情虽有所下降，但是结核病特别是耐药结核病负担仍很严重[3]；耐药结核病已成为我国的重大公共卫生问题[4]。

有研究分析了1990、2000、2010年3次全国结核病流行病学抽样调查的资料，全国范围内山东省初始和获得性耐药率(分别为17.6%、50.0%)水平居中[5]；而山东省青岛市作为中国东部沿海重要的经济、文化城市，人口密集，流动人口数量大、情况复杂。为了解青岛市耐药结核病流行现状和特点，以便更加有效地预防和控制耐药结核病，青岛市疾病预防控制中心于2012—2013年开展了耐药结核病现状及流行病学研究，对青岛市耐药结核病流行现状和相关数据进行分析，为制定有针对性的化疗方案及耐药结核病控制策略提供科学依据。

资料和方法

一、 研究对象和试剂

1.研究对象来源：收集2012年1月至2013年12月青岛市五区(市)(黄岛区、平度市、即墨区、胶南市、胶州市)新登记的涂阳肺结核患者926例，对其进行流行病学调查，对患者痰标本进行分枝杆菌培养分离并进行比例法药物敏感性试验(简称“药敏试验”)。排除基线信息缺失患者的菌株，共获得痰培养阳性患者临床分离菌株490株，剔除由于菌株污染等原因无法进行耐药分析者153株，对337株临床分离株的药敏试验结果进行了分析。最终获得药敏试验结果的涂阳肺结核患者共337例，其中男261例(77.45%)，农民280例(83.09%)，高中以下学历263例(78.04%)，家庭年收入20 000元以下268例(79.53%)(表1)。

表1 青岛市五区(市)337例涂阳肺结核患者的 基本情况统计

注a:指工人、民工、待业等

2.患者诊断分类标准：根据结核病患者的具体情况分为初治与复治。(1)初治：既往未用过抗结核药物治疗或用药时间少于1个月的新发患者。(2)复治：既往应用抗结核药物1个月以上的新发患者、复发患者、初治治疗失败患者等。

3.耐药定义：结核分枝杆菌通过实验室检测，被证实在一种或多种抗结核药物存在的情况下在体外依然生长，即可确诊为耐药结核病[4]。耐药结核病有以下3种类型：(1)单耐药，指对一种抗结核药物耐药。(2)多耐药，指对一种以上的抗结核药物耐药(同时耐异烟肼和利福平除外)。(3)耐多药，指至少同时对异烟肼和利福平耐药。

4.试剂来源：由山东省结核病防治中心参比实验室提供。

二、研究方法与内容

1.调查设计：通过咨询结核病防控领域、统计学领域专家和预调查，设计完成《青岛市结核病耐药性基线调查问卷》，选择有结核病防控经验的专业人员作为现场调查人员(主要为各区市结核病防控机构的工作人员)，在调查前统一进行培训；调查采取面对面询问方式进行，并及时核对患者的既往病史和抗结核药物治疗史，发现不一致应及时予以纠正。

2.试验方法：(1)检测的抗结核药物包括异烟肼(isoniazid，H)、利福平(rifampin,R)、链霉素(streptomycin,Sm)、乙醇丁胺(ethambutol,E)。(2)药物培养基制备时，抗结核药物按其生物效价准确计算其有效成分后,水溶性药物H、Sm、E以灭菌蒸馏水溶解,脂溶性药物R用少量二甲基甲酰胺溶解,以灭菌蒸馏水定容至所需浓度,精确定量加入基础培养基中。(3)药敏试验采用绝对浓度法的间接法。①送检菌株在改良罗氏培养基上传代后,刮取2～3周菌龄的新鲜培养物斜面上各部分菌苔,置玻璃研磨器中研磨。②加入灭菌生理盐水与标准麦氏比浊管合成1 mg/ml菌悬液,用无菌生理盐水10倍稀释成10～20 mg/ml。③分别接种0.1 ml稀释后菌液至各含药和对照培养基斜面。④置37 ℃培养箱4周观察并记录生长情况,菌落生长占斜面面积1/4定为(+)、1/2定为(++)、3/4定为(+++)、全斜面生长定为(++++),含药培养基上生长的菌落数在20个以上者,均判定为耐药。(4)实验室质量控制。①每批药敏试验用结核分枝杆菌标准株(H37Rv)作为敏感对象,罗氏培养基作空白对象。②若空白对照培养基上生长的菌落少于20个,则重复试验。

三、资料收集与统计分析

调查过程中及时对调查表进行核查，核实收集的资料是否准确可靠，调查质量有无疑问等，补查漏填项目，随时进行资料整理。各项数据使用EpiData 3.0双录入，并进行逻辑核查；使用Excel 2007建立数据库，使用SPSS 20.0进行统计学分析；基本信息使用描述性分析，计数资料使用χ2检验或Fisher精确检验，α=0.05。

结 果

一、耐药率、初治耐药率和复治耐药率

耐药率、初治患者耐药率、复治患者耐药率分别为19.88%、18.81%、38.89%；单耐药率11.87%，多耐药率2.97%，耐多药率5.04%；初治和复治患者多耐药率、耐多药率比较，差异均有统计学意义(P值均<0.05)(表2)。

二、任意耐药率

337株结核分枝杆菌耐药试验中，耐药率顺序为耐H 41例(12.17%),其余分别为耐R 31例(9.20%)、耐Sm 19例(5.64%)、耐E 8例(2.37%)；初、复治患者对一线药物的耐药率差异均有统计学意义(P值均<0.05)(表3)。

三、耐药谱

67例耐药患者中，共有11种耐药谱，构成比较高的为耐H(22.39%，15/67)、耐R(19.40%，13/67)和耐H+R(19.40%，13/67)；初治患者中耐药率较高的为耐H(21.67%，13/60)、耐R(20.00%，12/60)、耐H+R(20.00%，12/60)；复治患者中耐药率较高的为耐H(28.57%，2/7)。单耐利福平肺结核患者的比率为19.40%(13/67)，耐多药肺结核患者的比率为25.37%(17/67)(表4)。

表2 青岛市五区(市)不同耐药类型在初治与复治患者中的耐药率比较

注临床分离株株数与患者例数相对应；a: 采用Fisher精确检验

表3 不同类别抗结核药物在青岛市五区(市)初治与复治患者中的耐药情况

注临床分离株株数与患者例数相对应；a: 采用Fisher精确检验

表4 不同耐药类型的各种抗结核药物在青岛市五区(市)初治和复治患者中的耐药谱

注临床分离株株数与患者例数相对应

讨 论

本研究结果与全国结核病流行病学抽样调查结果中的山东省的耐药情况[5]相比，青岛市五区(市)耐药率(19.88%)低于山东省平均水平(23.4%)[5]，青岛市初治患者耐药率(18.81%)高于山东省平均水平(17.6%)，复治患者耐药率(38.89%)低于山东省平均水平(50.0%)；耐多药结核病总耐药率(5.04%)低于山东省平均水平(5.9%)，但初治患者耐多药率(4.08%)和复治患者耐多药率(22.22%)均高于全省平均水平(2.9%，19.6%)。可见通过现代结核病控制策略的实施，青岛五区(市)近年的结核病防控工作取得了一定的成效，耐药率低于全国结核病流行病学抽样调查中山东省的耐药率，但耐多药情况仍然严峻。

本研究中，初治患者耐药者占耐药患者的89.55%(60/67)，可见我市结核病耐药患者中主要是初治患者，与相关研究提及的“由于传播导致的原发性耐药才是造成中国结核病高耐药率的主要原因”[6]的结论相一致，说明原发传播较为严重[7-9]。

复治患者耐药率的高低间接反映了一个地区结核病控制规划和化疗方案的实施效果[10-11]；本研究复治患者耐药率(38.89%)和耐多药率(22.22%)高于全球水平(35.00%、15.30%)，低于全国水平(55.17%、25.60%)[12]；高于本次研究初治患者耐药率(18.81%)和耐多药率(4.08%)，可能意味着总体用药应该更加规范，并且应加强涂阳肺结核患者的管理，规范治疗、提高治愈率，预防获得性耐药的产生。

另外，初治患者H(10.34%)、R(7.84%)、Sm(4.39%)、E(1.57%)的耐药率(除R耐药率)低于全国平均水平[12](16.0%、6.7%、27.7%、4.9%)；复治患者H和R耐药率(44.44%、33.33%)高于全国平均水平(38.5%、29.4%)，Sm和E耐药率(27.78%、16.67%)低于全国平均水平(37.2%、17.2%)。H和R在初、复治患者中耐药率均明显高于其他药物，可能与H、R为治疗结核病的主要药物有关，这也提示我们在对结核病患者进行治疗时，应关注对患者的治疗管理，确保患者按时按量服用药物，避免耐药情况的产生[13-14]。纳入研究的抗结核药物均有耐药现象，初治方案中的H及复治方案中的H、R、Sm耐药情况最为严重，与相关文献报告略有区别[15]；提示在制定针对初、复治患者的治疗方案时应着重评估耐药比率较高的抗结核药物的药敏试验结果，根据药敏试验结果制定治疗方案，以便确保治疗方案的有效性。

本研究也存在一定局限性，首先，研究对象为五区(市)涂阳肺结核患者，对于全市的耐药情况调查，在代表性上有一定局限性；另外未做菌种鉴定，针对这些局限性有必要进行进一步的研究。

青岛五区(市)近年来的结核病防控工作取得了一定的成效，初治患者耐药率高于山东省平均水平，复治患者耐药率低于山东省平均水平，耐药率低于全国结核病流行病学抽样调查中山东省的耐药率，但耐多药情况仍然严峻。

[1] World Health Organization. Global tuberculosis report 2017. Geneva: World Health Organization, 2017.

[2] 蒲新明, 赛依旦, 吐尔逊, 等. 耐药结核病现状及研究进展. 职业与健康, 2016,32(5):717-720.

[3] 全国第五次结核病流行病学抽样调查技术指导组,全国第五次结核病流行病学抽样调查办公室. 2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告. 中国防痨杂志, 2012,34(8):485-508.

[4] World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis emergency update 2008. Geneva: World Health Organization, 2008.

[5] 陈诚, 李仁忠, 陈明亭, 等. 全国结核病流行病学抽样调查及各省耐药监测中耐药结核病疫情资料分析. 疾病监测, 2013,28(4):265-268.

[6] 高谦, 梅建.传播才是造成我国结核病高耐药率的主要原因. 中国防痨杂志, 2015,37(11):1091-1096.

[7] Grandjean L, Gilman RH, Martin L, et al. Transmission of multidrug-resistant and drug-susceptible tuberculosis within households: A prospective cohort study. PLoS Medicine, 2015,12(6):e1001843.

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[13] 王忠东, 张华强, 任志盛, 等. 2012年青岛市结核病耐药性监测分析. 中国防痨杂志, 2015,37(6):637-640.

[14] 代晓琦, 阮云洲, 李仁忠, 等. “医防合作”模式下实施DOT对耐多药肺结核患者不同治疗转归的分析. 中国防痨杂志, 2016,38(11):929-933.

[15] 张日东, 钟倩红, 陈世浩. 广东省佛山市348例肺结核患者耐药情况分析. 中国防痨杂志, 2011,33(8):516-517.