胰岛素泵持续皮下注射胰岛素对1型糖尿病酮症酸中毒患儿机体代谢紊乱纠正效果研究

李 佳，王旭艳，刘 超，邹宗毅，陈 镜

西安市儿童医院(西安 710003)

1型糖尿病(T1DM)是临床常见的慢性代谢性疾病，胰岛β细胞破坏造成的胰岛素的绝对分泌不足是该病的主要原因，持续的血糖升高是其主要临床表现。相关研究显示[1]：受环境污染、生活方式改变等多种因素影响，糖尿病发生率正逐年升高，因其并发症所致的死亡患者占疾病死亡的第5位，我国作为糖尿病高发国家，近30年来患病率增加约10倍之多，其相关并发症危害也受到高度关注。研究显示：儿童作为T1DM的高发人群，其发病率也呈爆发式升高，且较成年人出现并发症几率更高，危害更为严重[2]。糖尿病酮症酸中毒(DKA)是糖尿病最常见的并发症，常因治疗控制不佳、急性感染等因素所致，具有起病急、病情进展迅速及预后差等特点，以严重血糖升高、高血酮症、酸碱水电解质紊乱为主要病理表现，可引起多器官功能的损害，具有较高的疾病致死率。研究发现：T1DM患儿多达20.0%～30.0%[3],以DKA为首发症状起病，且DKA发生率与年龄呈负相关，极大增加患儿治疗难度。研究证实：有效控制血糖至正常水平，纠正机体酸中毒和高酮血症是治疗儿童T1DM的关键。胰岛素是儿童T1DM主要治疗药物，既往临床多行MSII治疗，但多次皮下注射不仅加重患儿痛苦，降低治疗依从性，且伴随强化治疗开展，导致其疗效受限、低血糖风险增加等多种问题[4]。研究发现[5],CSII能较好模拟胰岛素生理功能，更利于机体血糖水平的稳定，更好改善患儿中毒症状，减少低血糖等并发症风险。因此，本研究笔者就对MSII和CSII治疗T1DM患儿疗效及安全性，以及对血细胞因子表达影响展开报道，旨在为临床提供指导。

资料与方法

1 一般资料 选取我院2015年12月至2017年3月收治的1型DKA患儿94例，纳入标准[6]：①均符合2010年世界卫生组织(WHO)关于TIDM诊断标准；②年龄均在2～15岁；③未合并严重心脑血管、肝肾肺等器官组织疾病；④患儿或家属均自愿参与并签署知情同意书。排除标准：①因药物、消化道出血等原因等因素所致的DKA；②2型糖尿病患儿；③对本研究药物过敏或近期服用免疫抑制剂；④合并急慢性感染、免疫系统、血液系统等严重疾病；⑤合并恶性肿瘤。采用随机数字法将其分为对照组和观察组，每组各47例。对照组患儿中,男30例，女17例，年龄2～15岁，平均8.20±5.68岁，病程5个月至6年，平均2.79±0.88年；观察组患儿中,男28例，女19例，年龄2～15岁，平均8.14±5.62岁，病程4个月至5年，平均2.61±0.83年。两组患儿在性别、年龄及病程等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 治疗方法 两组患儿入院后均给予常规纠正DKA疗法治疗，包括抗生素抗感染、及时静脉补液、营养支持等及对症治疗等。观察组患儿应用胰岛素泵皮下持续输注生物合成胰岛素治疗，首先以0.1U/(kg·h)剂量和滴速治疗，当尿酮转阴和酸中毒消退后，将剂量调整为0.6～1.0U/(kg·d)，同时餐前需追加胰岛素治疗。对照组患儿首先接受生物人工合成胰岛素持续静脉滴注治疗，开始以0.1U/(kg·h)剂量，随后根据血糖控制效果调节剂量，当血糖控制在13.0 mmol/L时改为4.0 g 5.0%葡萄糖注射液与1U胰岛素混合滴注，当尿酮转阴和酸中毒消失后，改用皮下注射胰岛素治疗，于三餐前及睡前皮下注射治疗。

3 观察指标 ①比较两组患儿的血糖达标时间、DKA纠正时间、尿酮转阴时间、pH值纠正时间、每日胰岛素用量、住院时间及低血糖发生率；②比较两组患儿治疗前后的二氧化碳结合力(CO2-CP)、糖化血红蛋白(HbAlc)、阴离子间隙(AG)、C肽等指标水平；③比较两组患儿治疗前后的巨噬细胞移动抑制因子(MIF)和单核细胞趋化蛋白-1 (MCP-1)表达水平。

4 检测方法 采用德国拜耳血气分析仪监测两组患儿pH值、酸碱水电解质代谢变化；同时采用CGMS-2009型实时动态血糖监测仪(湖南天泰保健器械销售有限公司)监测血糖水平变化；采用微标法测定治疗前后HbAlc水平，试剂盒由沈阳万类生物科技有限公司生产，采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定MIF和MCP-1表达水平，试剂盒由生产，所有步骤均严格参考操作说明书进行。

结 果

1 两组患儿疗效指标比较 见表1。观察组患儿的血糖达标时间、DKA纠正时间、尿酮转阴时间、pH值纠正时间、每日胰岛素用量、住院时间均明显低于对照组(P<0.05)。

表1 两组患儿疗效指标比较

注:与对照组比较，*P<0.01

2 两组患儿治疗前后的各T1DM转归指标比较 见表2。两组患儿的基线CO2-CP、HbAlc、AG及C肽水平比较均无统计学差异(P>0.05)；治疗后，观察组患儿的CO2-CP和C肽水平均明显高于对照组(P<0.01)，而HbAlc和AG水平均明显低于对照组(P<0.01)。

表2 两组患儿治疗前后各T1DM转归指标比较

注：与对照组比较，*P<0.01；与治疗前比较，#P<0.05

3 两组患儿治疗前后的MIF和MCP-1表达水平比较 见表3。两组患儿治疗前的MIF和MCP-1表达水平比较均无统计学差异(P>0.05)；治疗后，观察组患儿的MIF和MCP-1表达水平均明显低于对照组(P<0.01)。

4 两组患儿的低血糖发生率比较 观察组患儿的低血糖发生率为4.26%，对照组患儿的低血糖发生率为19.19%，观察组明显低于对照组(P<0.05)。

表3 两组患儿治疗前后MIF和MCP-1表达水平比较

注：与对照组比较，*P<0.01；与治疗前比较，#P<0.05

讨 论

糖尿病是儿童常见的慢性代谢性疾病，且多以T1DM为主，主要因机体胰岛素β细胞破坏引起的胰岛素绝对分泌不足所致，机体血糖如得不到及时控制，可导致各系统急慢性感染、神经病变、心血管病变以及DKA等多种并发症，直接危及患儿生命安全。研究显示[7]：DKA是儿童T1DM最常见的急性并发症，常由急性感染、过度劳累、暴饮暴食及应激反应的因素引起，具有起病急、病情进展快及多变等特点，是造成T1DM患儿死亡的重要原因，且患儿往往就诊时已合并DKA，极大提高临床就诊难度。研究显示[8]：当T1DM患儿出现DKA时，机体血糖水平可出现显著升高，并伴有胰岛素严重分泌不足，引起脂肪大量分解产能，而该过程中酮体过多产生，超过正常肝肾代谢能力，使血液中酮体聚集，导致机体酸中毒，直接威胁患儿生命安全。而1型DKA患儿对胰岛素敏感度较高，机体血糖波动幅度大。因此，如何在短时间内控制血糖和HbAlc至正常水平，纠正机体中毒状态是抢救1型DKA患儿的关键所在[9]。

研究证实[10]，强化胰岛素治疗1型DKA患儿最强有力的治疗手段，可迅速控制机体血糖，促进胰岛β细胞功能恢复，抑制脂肪分解产生酮体，从而改善机体重症症状，并能抑制视网膜、神经、肾脏及心血管并发症进展。小剂量胰岛素静脉输注是既往常用的治疗方法，根据患儿血糖波动情况调整胰岛素用量，促进血糖及酮体代谢恢复。但研究发现：该方法每日需多次行皮下注射，胰岛素剂量控制难度大，无法实现持续性治疗，导致机体胰岛素分布不均匀，易诱发低血糖甚至脑水肿等并发症[11]。同时多次皮下注射易造成患儿依从性降低，影响胰岛素治疗疗效。CSII在临床开展已有20余年，被称之为“人工胰岛”[12]，其优势体现在微电脑控制下的人工智能控制，经微电脑控制下的脉冲式皮下注射模式，有效模拟生理胰岛素分泌，实现24h动态胰岛素合理补充，使夜间和用餐间期血糖更为稳定，同时根据食物类型及用量，调节胰岛素剂量及输注方式，保证了用餐前后血糖稳定，降低低血糖发生率，并能减少每日胰岛素用量，使血糖持续维持在理想范围，抑制脂肪过度分解从而减少酮体生成，进而纠正DKA状态[13]。本研究结果显示，观察组患儿的血糖达标时间、DKA纠正时间、尿酮转阴时间、pH值纠正时间、每日胰岛素用量、住院时间及低血糖发生率均明显低于对照组，表明CSII对1型DKA患儿的降血糖和改善DKA效果更为迅速，且控制血糖效果更好，使低血糖发生率及胰岛素用量得以降低。研究证实：1型DKA患儿氧化应激明显增强，并伴有炎症因子和脂质过氧化物大量生成，出现二氧化碳结合力(CO2-CP)降低和阴离子间隙(AG)增加等代谢性酸中毒表现。本研究结果显示：观察组治疗后的CO2-CP明显高于对照组，而AG明显低于对照组，证实CSII对1型DKA患儿DKA纠正效果更佳。既往研究证实，MIF和MCP-1表达与2型糖尿病发生发展密切相关。而最近研究发现[14]，MIF和MCP-1同样参与儿童T1DM发生发展，参与心血管、肾脏等并发症发生，对患儿预后转归具有一定指导意义。本研究结果显示：观察组治疗后的MIF和MCP-1表达水平均明显低于对照组，进一步证实CSII对患儿血糖控制和延缓并发症进展效果更佳。

综上所述，胰岛素泵持续皮下注射胰岛素能有效纠正1型DKA患儿机体代谢紊乱，促进中毒症状消退，抑制血细胞因子表达，且治疗安全性较高。

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