名医周春华教授谈高血压早期肾损害的防治

文/本刊记者 陈德生 图片提供/周春华

随着科学知识的普及，人们对高血压都有了大概的了解，知道它具有极大的危害性，会引起许多并发症，也包括对肾脏的损害，须及早防范。然而，再往细处深究，它是如何损害肾脏的、如何有效地避免，大多数人恐怕就知之不多了，而这，正是老年人需要了解的。有鉴于此，记者日前专程赴京，采访了我国著名肾病专家周春华教授，请她谈了高血压早期肾损害的防治。采访中，周教授以她娴熟的专业知识、最通俗的语言，向记者介绍了这方面的情况，令记者听后大为受益。

周教授首先谈了高血压并发症的危害，她说，在我国，高血压是中老年人最为常见的疾病，患病率很高，2016年国家卫生计生委发布的数据显示，我国18岁以上成年人高血压患病率为25.2%。而高血压对心、脑、肾三个器官的伤害也很大，这就是我们平时常说的 “高血压三大并发症”，对人体健康有着极大的威胁，有些甚至是致命的。所以，对这三大并发症进行早期干预，防止其出现，保护自己的健康，就是高血压患者一生的任务。其中，防止高血压造成肾损害，无疑是重要的一项内容。

谈到高血压是如何造成肾脏损害的，周教授说，我们知道，肾脏的主要功能是用于过滤，它通过尿液将人体内产生的代谢废物和多余的水分排出体外，同时防止蛋白、血细胞等漏出血管。肾脏是由无数个肾单位组成的，每个肾单位又由肾小球和肾小管组成，是小血管非常丰富的一个脏器。然而，高血压却会导致肾小血管或肾实质损害，绝大多数是以良性小动脉性肾硬化为主，其发生与高血压的严重程度和持续时间呈正相关。一般来说，高血压持续5～10年以上者，即可引起肾脏小动脉硬化，使其管壁增厚，管腔变窄，进而引发肾实质缺血性损害，导致肾功能衰竭，发生终末期肾病即尿毒症。在尿毒症的发病率中，因高血压造成的肾损害已经占到了第三位 （前两位是慢性肾炎和糖尿病肾病）。当然，对高血压肾损害的机理，读者做一般了解就可以了，重要的是，要清醒地认识到高血压对肾脏损害的必然性，及早防范，避免这种危害的发生，才是最关键的。

谈到高血压肾损害的表现，周教授说，高血压造成的肾损害是渐进发展的，往往不被人发觉，这样，早期的监测最为重要。如果高血压肾损害到了晚期，那与其他原因造成的肾病晚期表现都是一样的，具有共性，故在这谈意义不大。早发现早治疗，尚可阻止病情发展，有较好的效果，晚期则不可逆。所以，应该把高血压肾病的防治重点放在早期。作为高血压患者，应该有这个警觉性，特别是已经有了几年的高血压史，更应该注意是否有肾脏损害。这里为高血压患者提供一个较为便捷的方法，即患者如果出现夜尿增多现象，就需要警惕有肾损害的发生了。高血压为什么会造成夜尿增多呢？原来，我们肾脏本身有生理调节功能，正常人如果晚上饮水不多，一般情况下不起夜或仅起一次夜，这是肾小管的浓缩尿液功能在起作用。但是高血压会导致肾小管损害，使它的浓缩功能出现障碍，于是便出现夜尿增多情况。如果高血压患者突然出现夜尿增多现象，一夜出现两次、三次甚至更多，就提示可能有肾损害了，应马上去医院诊治。当然，夜尿增多还有其他原因导致的，例如前列腺增生等，但高血压患者若有夜尿增多情况，应想到有可能是肾损害发生。这是高血压肾损害的一个重要标志，也是患者自查此症的一个简便、重要的方法。

周教授说，除了夜尿增多，高血压致肾脏损害还需要进一步做化验检查，以科学指标为依据，才可以帮助我们最终确诊病情。有一种改良的尿液浓缩试验，即晚饭之后一般不再饮水，然后在第二天上午的6点、8点、10点分别留尿，做尿比重试验，看肾脏的浓缩功能，正常人3次尿标本中，至少有1次〉1.026（老年人在1.020以上），说明肾小管浓缩功能是正常的；相反就说明肾小管浓缩功能在下降，可能有肾损害情况发生。还有一个是尿微量白蛋白检测，这也是检测高血压早期肾损害的一种方法。尿微量白蛋白检测有多种方法，我们通常用ACR的方法，即随意选取一个时间点来测尿白蛋白和尿肌酐的比值，用肌酐来校正尿的微量白蛋白情况，正常值应是30～300毫克/克；如果大于300毫克/克，就说明尿微量白蛋白已呈阳性，标志有肾功能损害情况发生了。需要提示的是，对于微量白蛋白，一般体检做的尿常规检查是查不出来的，其结果可能是阴性，只有到尿蛋白接近500毫克/克时才能查出来，但这病情已经比较严重了，所以，要做微量白蛋白的专门检测，才能早期查出。高血压早期肾损害症状临床上没有更多，但是如果把患者自述夜尿增多、实验室尿液浓缩试验和尿微量白蛋白化验结果这几种情况综合起来看，一般就能得出早期高血压是否有肾损害的结论。我们都知道，糖尿病肾病的监测有明确的指南，一般2型糖尿病从患病开始就要检测尿微量白蛋白，而高血压肾损害却没有明确的说法，一般只是说要“尽早监测”，我认为在高血压发现5年左右就应该进行肾脏的监测。至于检测的频率，每3个月到半年就应进行一次。

谈到高血压肾损害的治疗，周教授说，从对疾病的分析中我们不难看出，高血压肾损害的病根儿在高血压，它是“因”，肾损害是“果”，所以，治疗高血压早期肾损害，关键在于控制高血压。这最重要。从临床上看，同样一个肾病患者是否有高血压，其病情的进展，结局是完全不一样的。这些年，有关高血压的“三率”，知晓率、治疗率都有提高，但是达标率是远远不够的，在这方面还要多下功夫。综合各种指南的建议，高血压患者的血压一般控制在140/90毫米汞柱以下、60岁以上的老年人控制在150/90毫米汞柱以下即可，而伴有肾病的高血压患者的血压应控制在130/80毫米汞柱以下。总的情况就是这样。

她说，患者除了注意血压的达标以外，还要注意降压的步骤，即平稳降压。有的人检查出了高血压后，听医生说要长期服药而不甘心，自作主张，血压高时就吃，降下来后就停。这是不可取的，对控制高血压极为不利，因为停药非常容易使血压再度升高，而血压忽高忽低，也是并发症的促发因素。所以，我们主张要平稳降压，长期坚持服药。如果血压控制得好，药物需要减量，也应在医生的指导下进行。现在的降压药物很多，对于高血压伴肾损害，临床上现多使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）这两种药物，它们都是各种指南推荐的治疗高血压的最佳一线药物，同时对肾病也有作用，既降压又降尿蛋白，效果较好。当然，这也须由医生开出处方。至于高血压肾病晚期的治疗，和其他类型肾病的治疗是一样的，这里就不多说了，今天只是 “聚焦”高血压早期肾损害。

采访最后，周教授强调说，高血压患者要避免肾损害，须从以下方面入手：①治疗高血压一定要达标，而且要长期平稳、持续地降压。②早期一定要严密监测是否有高血压造成的肾损害，就像刚才所说的夜尿增多、肾小管浓缩功能、微量白蛋白等，发现问题及时治疗。③在用药过程中要注意呵护肾脏，有病不要乱吃药，一定要遵医嘱。当出现有肾损害、在看其他病时，要提示医生开药时予以注意，不要使用对肾脏有损害的药物。④定期检测各项指标，包括血脂、血糖、微量白蛋白、肾功能等，全方位保护肾脏。她说，其他方面，如劳逸结合、饮食清淡、加强锻炼、心态良好等，属老生常谈，这里就不赘述了。

周春华教授应诊时间和地点：每周一上午在海军总医院 （北京市海淀区阜成路6号）门诊三楼肾脏内科，为知名专家门诊。