实时三维经食道超声心动图在室间隔缺损微创封堵术中的应用

金朝龙，史学功，林先和，肖　洁，盛　哲，张定欣

室间隔缺损(ventricular septal defect,VSD)指室间隔在胚胎时期发育不全，形成异常交通，在心室水平产生左向右分流。经食管超声心动图 (transeso-phageal echocardiography，TEE) 是超声技术和胃镜技术相结合的产物，在指导介入治疗先天性心脏病方面优势较为显著[1]。该研究以65例行封堵的室间隔缺损患者为研究对象，就TTE和TEE在VSD缺损大小测量及室缺封堵器型号(ventricular septal defect occluder,VSDO)的选择等方面进行对比研究。

1　材料与方法

1.1病例资料选取2016年6月～2017年6月，确诊为单纯性室间隔缺损患者68例，其中女37例，男31例；年龄5～39(25.35±14.12)岁。

1.2病例入选标准① 年龄大于5岁，体重大于10 kg；② 干下型室缺除外；③ 不合并瓣膜病变；④ 排除重度肺动脉高压及艾森曼格氏综合征患者；⑤ 不合并束支阻滞及房室传导阻滞者。

自改革开放与西部大开发战略实施以来，尤其是近10年的社会经济发展，云、贵、川三省的城市开放度与国际知名度不断提高，逐渐引起了世界的广泛关注。许多国内外体育组织都有向三省推广自己的大型体育赛事的意向，从而扩大赛事的影响与推动运动的进一步普及。除此之外，在多年的具体工作中，云、贵、川三省已开始培养出一批较为职业化的运作管理队伍，在赛事推广方面形成了较为成熟的运作模式，经验相对丰富，得到了国内外诸多体育组织的认可。在运作管理大型体育赛事方面，云、贵、川三省与其他省市相比就占居了非常有利的地位。

1.3仪器与方法

1.3.1仪器采用美国Philips IE33型超声诊断系统，应用S5-l、X3-1、X7-2t探头。

1.3.2方法① 经胸探查：连接心电图，嘱患者左侧卧位，取胸骨旁切面，以左室长轴切面测量缺损大小、胸骨旁心尖五腔心切面测量缺损大小及与主动脉瓣的距离、大动脉短轴测量缺损大小及与隔瓣的距离；② 经食道探查：服用利多卡因麻醉糖浆，记录心电图，取左侧卧位，置入X7-2t探头，先进行2D-TEE检查，于五腔心切面(0°～20°)测量缺损大小及其与主动脉瓣的距离，主动脉短轴切面(50°～80°)测量缺损大小及其与三尖瓣隔瓣的距离，最后启动全容积(Full-Volume)功能键，采集三维超声数据。将多个角度测量的VSD大小计算平均值并记录。

2　结果

68例患者均顺利完成2D-TTE、RT-3D-TTE、2D-TEE和RT-3D-TEE检查，其中3例放弃封堵：l例膜周部室缺患者因RT-3D-TEE检查是膜部瘤伴多个破口，封堵后有残余分流；1例膜周部室缺患者经胸二维超声检查距主动脉瓣约0.2 cm，经食道三维示主动脉侧边0.1 cm，因主动脉侧边较短，封堵器释放后，压迫主动脉瓣；1例嵴内型室缺，RT-3D-TEE示主动脉侧无边，术中做牵拉实验时，封堵器被拉入右室。余65例均成功接受VSD封堵治疗，术前各种检查方式图像见图1，术后室缺封堵器位置及形态正常(图2)。此65例患者2D-TTE、RT-3D-TTE、2D-TEE、RT-3D-TEE测量直径大小分别为：(5.8±3.3)、(6.2±2.8)、(6.0±3.1)、(6.6±2.5)mm，室间隔缺损封堵器型号为(8.4±3.4)mm， RT-3D-TTE、RT-3D-TEE测量面积大小分别为：(88.51±48.22)、(104.23±56.37)mm2，室间隔缺损封堵器腰部面积大小为：(138.43±49.35)mm2。由相关性分析结果(表1)可知，RT-3D-TEE、2D-TEE、 RT-3D-TTE、2D-TTE的VSD直径和面积测值与VSD封堵器型号之间均具有相关性(P<0.01)，面积测量较直径测量与VSD封堵器型号相关性高，在面积测值相关性方面RT-3D-TEE较RT-3D-TTE要高。就直径测量和面积测量两方面来看，RT-3D-TEE测值结果与VSD型号间相关性均较其他3种检测方式更高。

图1　室缺封堵前

A：2D-TTE；B：RT-3D-TTE；C：2D-TEE；D：RT-3D-TEE

表1　65例RT-3D-TEE、RT-3D-TTE、2D-TEE和2D-TTE测量的VSD直径及面积与VSD封堵器型号的Pearson相关分析结果

图2　室缺封堵后

A：2D-TTE；B：RT-3D-TTE；C：2D-TEE；D：RT-3D-TEE

3　讨论

先天性VSD的发病率较高，约占先心病的20%,室间隔缺损分型:分为单纯膜部型、膜周型、嵴内型、干下型及肌部几种类型[2]。既往体外循环辅助直视下开胸手术修补是治疗VSD的唯一方法[3]，但损伤较大。自上世纪九十年代内科介入封堵治疗VSD应用于临床以来[4]，随着封堵技术的提高和封堵器的改进,成功率达 95%～99%[5-6]。与此同时经胸外科小切口微创VSD封堵术[7]近年来也得到一定程度的发展，与直视修补术相比，内科介入封堵和微创外科封堵术，创伤小，术后恢复快[8-9]。但无论是介入封堵术还是外科微创封堵术，均较高程度依靠超声心动图检查。RT-3D-TEE探头于食管内紧贴心房后壁，与心脏距离短，受到的干扰因素少，能获取高清晰度的图像，从而能直观空间立体地显示缺损的形态、类型、大小、数量、残边情况。此外 RT-3D-TEE具有四种特有的实时成像模式，如三维彩色显像、实时三维显像、全容积采集及局部三维放大功能，并配有Qlab 7.0软件[10]。鉴于RT-3D-TEE拥有较多功能，有报道[11]证实RT-3D-TEE在房间隔缺损介入治疗方面有明显优势。

从本研究结果可以看出：① 在缺损最大径方面RT-3D-TEE、RT-3D-TTE 、2D-TEE和2D-TTE测值与室缺封堵器型号之间均具有相关性。但RT-3D-TEE的相关性最高，是因为二维图像终究不能立体显示缺损，故显示的缺损并不一定是最大缺损，三维显像可以从多个角度观察，运用切割技术，调整影像直至显示最大缺损，保存图像，所以测量数值较为精确；② 面积测量的相关性比直径测量的相关性要高，因为VSD封堵本质是把缺损的面积完全封闭，而缺损边缘组织的软硬程度也影响封堵器的选择，如果缺损边较软，当封堵器打开时缺损最大径会变小，而最小径则变大，会导致缺损形态改变，故单凭直径选择封堵器会不准确；③ 无论面积相关性方面，还是直径相关性方面，RT-3D-TEE最高，是由于TEE探头距离心脏较近，干扰因素少，声束方向与室问隔结构垂直，能清晰完整显示VSD及其相邻组织结构，同时结合彩色多普勒能更准确地显示VSD的形态及精确测量穿隔血流束的宽度及面积。

通过本次研究的经验是：① 适合封堵的条件：缺损距三尖瓣距离≥2 mm, 同时不合并三尖瓣发育畸形;距主动脉瓣距离≥ 1.5 mm, 同时不合并主动脉瓣脱垂; ② 对于嵴内型VSD上缘距离主动脉瓣环较近或无边时,宜选择偏心型非对称封堵器,避免封堵器伞缘接触主动脉瓣造成关闭不全；③ 对有两个破口，破口之间相距<3 mm，适宜选择小腰大边的封堵器；④ 对于膜部瘤伴缺损、多个破口，如果基底部较好与主动脉瓣及三尖瓣有距离，可以选择直接封堵基底部。

综上所述，RT-3D-TEE成像速度较快，能清晰显示VSD大小、数量、形态、距瓣膜的距离、边缘厚薄等情况，能为VSD的诊断及治疗提供准确全面的影像信息，优越于其他三种检查技术。故能为封堵器型号的选择提供可靠的参考标准。