非小细胞肺癌患者电视辅助胸腔镜肺叶切除术中转开胸的影响因素分析

李　海，徐　刚，宋永祥，蔡庆勇，李　剑，陈　成

研究[1]报道电视辅助胸腔镜手术(video-assisted thoracic surgery，VATS)的中转开胸率约为2.5%～11.8%。若镜下损伤重要血管，短时间内可致患者大量失血，危及生命。因此，术前了解中转开胸的影响因素，术中结合患者情况判断中转开胸的时机，必要时果断中转开胸，可降低手术风险，保证患者安全[2]。该研究以行VATS中转开胸及同期未中转开胸的非小细胞肺癌(non-small-cell lung cancer，NSCLC)患者为研究对象，探讨中转开胸的影响因素。

1　材料与方法

1.1病例资料以2014年1月～2017年6月遵义医学院附属医院胸外科行VATS治疗的NSCLC患者为研究对象。入选标准：① 术后病理证实为NSCLC；② 手术为三孔胸腔镜下根治性肺叶切除。排除标准：① 多肺叶肿瘤；② 既往肺部手术史；③ 手术为全肺切除；④ 病例资料不完整。基于以上标准，分为两组共182例患者纳入最终分析：中转开胸65例(中转组)、同期腔镜手术117例(腔镜组)。两组患者一般情况及比较见表1。

表1　两组患者一般情况比较

1.2手术方法手术均于全麻下行双腔气管插管，术中单肺通气。手术通过三个腔镜孔完成，镜下操作顺序与传统开胸肺叶切除基本相同，对原发肺癌患者均行淋巴结清扫。术中因胸膜粘连，纵隔、肺门淋巴结肿大、粘连或钙化等，镜下处理困难，存在损伤或可能损伤血管引起大出血时，将操作孔向肩胛下角延长，逐层开胸，撑开器撑开肋骨，直视下行肺叶切除及淋巴结清扫，术后安置引流管并常规关胸。

1.3比较指标比较中转开胸组与腔镜组患者的性别、年龄、吸烟史、肺结核病史、肿瘤类型、手术组别。根据术前胸部螺旋CT扫描确定肿瘤所在部位并测量肿瘤最大直径。胸膜粘连程度参考Oncel et al[3]建立的动物模型及舒敬奎 等[4]分级方法分为0～5级，具体判别为：无胸膜粘连为0级；经牵拉即可分离的疏松胸膜粘连为1级；需钝性分离的胸膜粘连为2级；需锐性分离的胸膜粘连为3级；胸膜粘连分离时出现胸膜损伤为4级；胸膜粘连分离时出现胸膜下组织损伤为5级。术中建立第一个腔镜孔后腔镜探查整个术侧胸膜腔，不同部位胸膜粘连不同时以最严重的级别记录。

表2　非小细胞肺癌患者行电视辅助腔镜肺叶切除术中转开胸的单因素分析

表3　非小细胞肺癌患者行电视辅助腔镜肺叶切除术中转开胸的多因素Logistic回归分析结果

2　结果

单因素分析结果显示：男性患者、年龄≥65岁、肺结核病史、肿瘤位于上肺、肿瘤直径≥35.00 mm、胸膜粘连程度≥4级与中转开胸有关(P<0.05)。见表2。

多因素Logistic回归分析结果显示：肺结核病史、肿瘤位于上肺、胸膜粘连程度≥4级为NSCLC患者VATS中转开胸的独立影响因素(P<0.05)。见表3。

3　讨论

VATS在临床上应用甚广，中转开胸的情况亦多见[5-8]。既往研究根据淋巴结钙化粘连、术中出血、肿瘤浸润程度等[9]术中情况判断是否中转开胸，本研究从患者术前相关临床资料及术中建立腔镜孔后探查胸膜粘连程度来分析中转开胸的影响因素。

肺结核与肺癌均为我国常见呼吸系统疾病，近年两者并发病例数明显增多[10]。肺结核发病隐匿，临床症状不典型，同时受经济及教育水平影响，部分患者患病而不自知。该类患者肺结核病史长且未及时诊治，术中常见淋巴结钙化粘连明显，局部解剖结构不清，术区血管难以辨别。肺结核好发于双肺上叶，切除位于肺上叶的肿瘤时更易受结核病变所致的淋巴结粘连或钙化影响，从而中转开胸。

肺上叶动脉分支多，血管粗，可显露长度短，易损伤。其中，左肺上叶动脉分支短且多，右肺上叶肺动脉第一支在所有肺动脉分支中距肺门最近，术中易损伤出血。同时，肺血管变异率较高且血管壁较其他部位薄而脆[11],易受纵隔、肺门淋巴结粘连或转移的影响, 镜下游离时易受损伤。本研究中肿瘤位于上肺占69%(125/182)，上叶肿瘤中转开胸占92%(60/65)，结果同李运 等[12]相近。术中大多因淋巴结钙化粘连严重或肿瘤包绕纵隔、肺门，镜下分离可能损伤血管，为避免大出血转而开胸。

胸膜的炎症反应及炎症恢复过程均可导致胸膜粘连。对胸膜粘连程度的判断临床尚未见统一标准，本研究将胸膜粘连分为0～5级。弥漫疏松的条索状或膜状粘连可于镜下处理，粘连疏松时经钝锐结合的方法亦可于VATS下游离胸腔，且整个过程中出血量较少，大多无需中转开胸。而分离粘连时损伤胸膜或胸膜下组织时，即胸膜粘连程度≥4级时中转开胸情况增多。胸腔粘连致密且范围较大时，镜下处理存在一定难度，操作时间长且因损伤胸膜或胸膜下组织往往渗血明显，常需中转开胸。

术前了解中转开胸的影响因素，术中结合患者具体情况，必要时果断中转开胸，保证患者安全。

参考文献