医联体下分级诊疗模式协同机制思想动态的研究

李秋粟

（徐州医科大学卫生政策与健康管理研究中心，江苏 徐州 221000）

0 引言

区域医疗联合体简称医疗体，是我国实现分级诊疗的重要方式，医联体的建立对于构建分级医疗、急慢性疾病分治、双向转诊模式，加强各级医疗机构之间的分工协作，优化配置卫生资源，方便居民就诊具有重要意义[1]。我国医联体的形式多种多样，尽管是不是新事物，但自2013年后，在政府的大力支持下，医联体才开始蓬勃发展[2]。医疗体的建立改变各成员单位的业务流程模式，同时核心医院与其他医疗机构的关系更加紧密[3]。但作为一种新事物，其发展、推行必然受到旧事物的阻碍，医联体建立之初，组织制度建设仍不完善，出现了许多新问题新情况，影响医联体整体运行效率[4]。人是管理的核心，在医联体运行过程中，做好内部医务人员的知信行管理非常必要。本次研究尝试到典型地区问卷调查家庭医生、社区首诊、双向转诊、医联体知信行情况，统计数据并提出对策和建议。

1 资料及方法

1.1 一般资料

2014年，医院初步建成医联体，以大学附属医院作为核心医院，辖区城市社区卫生机构以及下级县级医疗机构作为主要参与者。截至2016年，医联体已有50余家参与机构。本次研究尝试调查家庭医生、社区首诊、双向转诊、医联体知信行情况。共调查家庭医生100名，其中男62例、女38例，年龄24～51岁，平均（43.5±5.2）岁。抽取社区10家卫生服务中心、2家二级医院的双向转诊情况以及社区首诊情况。另选择医联体下辖区内居民300名，其中男43例、女257例，年龄18～81岁，平均（69.4±5.2）岁。有医保273例。

1.2 方法

1.2.1 研究方法

研究方法主要包括文献研究法、问卷调查法。社区居民调查：主要针对就诊意愿，包首诊机构、对社区双向转诊认可情况、就诊经历、对医联体的认知与评价。对医务人员的调查：主要包括医联体的了解情况、关注与认可程度、参与情况、双向转诊情况、对首诊评价等。

1.2.2 质量控制

调查广泛听取了专家的意见，采用抽样方式进行调查。收集资料阶段，调查员经过筛选与培训，统一口径、问询与填写方式，问卷即答即收，检查确认无漏项、明显的逻辑错误问题。资料收集，都双人核对，确保资料的真实、可靠、完整。问卷试调查，信效度在0.75以上。

1.3 统计学处理

采用SPSS 20.0软件进行统计学计算，计数资料采用例或率符号n%表示，采用χ2检验或Fisher精确性检验进行组间比较，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 社区居民知信行调查

300名居民接收调查，其中回收有效问卷285份，其中对医联体表示非常了解占8.4%（24/285）、了 解 占 36.4%（104/285）、 不 了 解 占 38.5%（110/285）、完全不了解占21.7%（62/285）。居民对医联体工作对自身帮助的认识：①认为能够在社

区看专家门诊帮助最大占82.2%（235/285）；②能够到到医院方便化验占67.8%（194/285）；③社区医院专业水平提高占50.3%（144/285）；④能够方便在大医院挂号占49.0%（140/285）；⑤转诊方便占42.0%（120/285）。社区居民对医联体分级诊疗模式满意率为48.77%，不满意率13.33%，不满意38例，其中表示未感受到任何改变31例（81.6%）、认为宣传不到位11例（2.6%）、认为社区医疗机构不愿意自己转诊11例（28.9%）。社区居民就诊医院机构：社区卫生服务中心253例占88.8%（253/285），三级医院119例占41.8%（119/285），其他13例占4.6%（13/285）。见表1。

表1 社区居民对医联体分级诊疗模式满意度分级[n（%）]

从首诊医院的原因来看，到社区就诊的前5位原因从高到底为费用合理、就近、服务态度好、医保定点、报销比例高（多选题，选择认为最重要3项原因），首诊选择三级医院的原因为医疗水平高、硬件条件好、工作效率高、药物品种齐全、就近。见表2。

2.2 医务人员对医联体知信行

三级医院医务人员对医联体非常了解率高于社区医疗机构，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

三级医院以及社区医院医务人员认为医联体对自身工作的帮助评价差异无统计学意义（P＞0.05），合计评价帮助非常大或大占34.00%，不大或几乎无作用占21.0%。见表4。

表2 社区居民首诊选择社区以及三级医院的原因分布[n（%）]

表3 三级医院、社区医院医务人员对医联体的认识情况[n（%）]

表4 三级医院、社区医院医务人员对医联体对自身工作帮助认可情况[n（%）]

12家医疗机构中50名医务人员对分级诊疗模式协同项目开展自身实践评价，结果对专家坐诊、技术指导、双向转诊、查房会诊、远程会诊、检查结果互认态度积极合计率分别为48.0%、34.0%、82.0%、12.0%、36.0%、34.0%，对分级诊疗模式不积极原因：对自身薪酬待遇无明显促进作用31例（62.0%），未来发展无明显益处15例（30.0%），得不到尊重12例（24.0%）。见表5。

表5 医务人员对分级诊疗模式协同项目开展自身实践评价 [n（%）]

3 讨论

3.1 医联体下分级诊疗模式主要问题

主要问题体现在以下几个方面：（1）社区居民对其认识度不足，研究中社区名对医联体表示非常了解仅占8.4%（24/285）、不了解以及完全不了解占60%以上，居民医联体工作对自身的认识。（2）医联体的作用仍未能充分发挥，分级诊疗的效率有待提高，研究中社会区居民对医联体分级诊疗模式满意率仅占48.77%，不足一半，与此同时部分患者认为表示未感受到任何改变、认为宣传不到位、社区医疗机构不愿意自己转诊，分级诊疗往往取决于医院自身的意愿，而不是制度规范[5-6]。（3）分诊未能充分考虑社区居民需求：社区居民首诊往往从看病是否方便、是否经济、软硬件条件等因素考虑，而不是从分诊的效率来看，医联体对居民的首诊医院选择影响并不显著，如应该到基层社区服务中心就诊患者仍因为距离较近、不信任社区机构到三级或二级医院就诊[7]。（4）医务人员对医联体知信行水平不足：研究中医务人员对医联体非常了解率仅为23.0%，有31%的人了解一般甚至不了解，这显然是不合理的，对于医联体参与机构对医联体缺乏足够的了解，必然导致医联体分诊工作落实不佳，与此同时三级医院以及社区医院医务人员认为医联体对自身工作的帮助评评价非常大或大仅占34.00%，而认为帮助不大或几乎无作用占21.0%，提示医务人员未能从新的分诊流程中获益。从协同项目开展自身实践评价来看，医务人员对专家坐诊、技术指导、查房会诊、远程会诊、检查结果互认态度并不积极[8]。

3.2 医联体下分级诊疗模式改进对策

3.2.1 重视了解居民的需求，做好机构职能协调，优化分级诊疗流程

充分了解居民对专家门诊、化验、转诊、挂号等服务的需求，了解居民首次就诊的意愿影响因素，做好数据调查分析，合理的协调参与机构的职能，合理的分配专家门诊资源[9]。如对于辖区人口密度较高的社区卫生服务中心，考虑到许多患者喜欢就近就诊，但希望获得更高质量的医疗服务，核心医院需做好帮扶，给予更多的资源倾斜[10]。

3.2.2 加强宣传，提高居民对医联体的认识水平

各级医疗机构需做好宣传，让居民充分认识到机构分级诊疗的制度，了解自身临近的社区服务机构、三级医院二级医院的诊疗服务项目，能够自我判断就诊后分诊情况[11]。如对于糖尿病血糖控制不佳的常见的疾病，在建立医联体后，患者即使到高级别医院就诊，最终也会分诊至社区卫生服务中心，患者应将首诊机构定位社区卫生服务中心[12]。各级机构在工作实践过程中，都需加强对患者的宣传，提高社区大众对医联体内分级诊疗模式的认识，科学的选择合适的首诊机构[13]。可尝试签约家庭医生制度，家庭医生提供首诊建议[14]。

3.2.3 加强信息化建设，提高项目参与率

许多医务人员对专家坐诊、技术指导、查房会诊、远程会诊、检查结果互认态度不积极，分级诊断项目未落实的原因便是参与机构资源互通性差、信息不畅[15]。需加强硬软件建设，建设专用信息系统，使参与机构能够便捷的实现远程会诊、检查结果互认，核心医疗机构能够较好的了解基层医院工作现状，合理的安排定期坐诊、技术指导等工作。

3.2.4 促进人才流动，为医务人员自身发展提供条件

统筹医联体内部的人力资源管理工作，对于上级医院到基层医院参与技术指导、会诊等工作的人员，需要给予合适的薪酬待遇，对于基层医务人员，需努力创造发展条件，如提供人才培养名额，提高新参加工作的医科毕业生参加基层卫生服务的意愿。

3.3 小结

医联体下分级诊疗模式协同机制仍有许多基础问题未能得到解决。今后有必要了解辖区内居民的诊疗需求，从系统的角度，整合医联体的人力、物力资源。

[1] 国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见.中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会[EB/OL]. http://www.n]i^c.gov.cn/yzygj/s3593g/201509/c30041el016a427f9477774c9e864eb4.shtml.

[2] 关于印发进一步改善医疗服务行动计划实施方案(2015-2017年)的通知-中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会[EB/OL].http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3593g/201506/cbe5494282d24e97a 001e81e0325e1bl.shtml.

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[5] 胭克荣,张前德.某县级综合医院门诊流程管理现状分析与优化对策[J].求医问药(下半月刊),2013,11(9):325-327.

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