婴幼儿孤独症谱系障碍循证干预方法

杜巧新 梁巍

孤独症是一组表现为在社会性互动、人际交流方面有欠缺，并在行为与兴趣上有着固着性与反复性的广泛性发育疾病[1]，孤独症康复已成为一个重要的公共卫生问题。迄今为止，有医学、心理、教育等多种干预模式和干预方法。循证实践即依循证据进行实践,是指针对知识消费者的具体问题，根据研究者提供的最佳证据及管理者协调制定的实践指南、标准或证据数据库所进行的最佳干预实践。21世纪初，美国教育界开始倡导在特殊教育领域中采取循证实践，即通过科学研究找出并使用最好的实践方式，使特殊儿童得到最佳的教育干预成果。在孤独症领域，美国2005年成立了国家孤独症研究中心（national autism center，NAC），以循证实践的原则为指导，对已有的干预方法进行筛选、鉴别和科学解读，试图寻找出有效的干预方法。NAC在2009年和2015年出版了《国家孤独症发展报告-1》[2]和《国家孤独症发展报告-2》[3]，为特殊教育专业工作者以及家长合理选择干预方法提供了重要的理论基础。

本文对研究时间较近、研究数目较多、研究方法较多样、涵盖年龄最广泛的《国家孤独症发展报告-2》中的循证实践结果进行初步介绍，希望对我国孤独症儿童的有效干预提供更多的专业信息。《国家孤独症发展报告-2》邀请了27位在孤独症领域的知名专家，针对22岁以下孤独症人群查找2007年～2012年的论文。而22岁以上孤独症人群因研究较少，故文献查询范围为1987年～2012年。排除相关度不高的文献，剩余378篇文献进入分析阶段。将论文经过科学价值等级评定系统进行评定，用以客观评定每项研究的研究方法能否科学判定出被研究的治疗方法是否有效。378篇文献中的研究对象涵盖了全年龄段（分为0～3岁，3～6岁，6～9岁，9～13/14岁，13/14～18岁，18～21岁,21岁以上）的孤独症人群，共对46种干预方法进行研究，根据方法是否有效，将干预方法分成3类，第一类是已被循证实践证实的干预方法，即很多研究表明这些干预方法是有效的，第二类是正在形成效果的干预方法，即已经有部分研究文献说明，但并没有完全达到循证实践要求的干预方法，第三类是尚未证实的干预方法，即在研究文献里，几乎没有什么研究证据支持的方法。

针对22岁以下人群，共分析了45种干预方法，其中14种（行为策略、认知行为干预、对年幼儿童的综合行为治疗、语言表达训练、示范、自然教学策略、父母培训、同伴介入策略、关键反应训练、时间表、脚本、自我管理、社交技能训练、社交故事法）被认定已被循证实践证实的干预方法，还有18种（扩大和替代性沟通设备、基于关系的发展疗法、运动法、暴露法、功能性沟通训练、基于模仿的干预、启动训练、语言理解和表达训练、按摩疗法、多元组合法、音乐疗法、图片交换沟通系统、还原法、手语教学、社交沟通干预、结构化教学、基于科技的干预、心理理论训练）属于正在产生效果的干预方法，最后13种（动物辅助疗法、听觉统合训练、概念图、地板时光、辅助沟通法、无麸质/酪蛋白食疗、基于运动的干预、SENSE戏剧干预、感觉统合训练、电击疗法、社会性行为学习策略、社会性认知干预、社会性思维干预）被认为是未被证实的干预方法。

对22岁以上人群，共分析了6种干预方法，其中1种（行为干预策略）被认定已被循证实践证实的干预方法，还有1种（职业培训法）属于正在产生效果的干预方法和4种（认知行为干预、示范法、音乐疗法、感觉统合训练）被认为是未被证实的干预方法。

14种被认定为已被循证实践证实的干预方法，涵盖了所有年龄，但是每种干预方法都有其适用的年龄范围，在对儿童进行干预方法的选择时要根据儿童的评估结果和年龄进行合适的选择。表1列出了各种干预策略的适用年龄阶段。除了以上研究，在其他的循证研究中共同注意干预、多要素组合策略、图片交换系统、社交沟通干预、结构化教学、父母对孤独症儿童实施干预、计算机辅助技术、言语生成设备、支持性就业等也作为循证实践提出。

本文拟对0～3岁婴幼儿孤独症谱系障碍的干预方法做初步介绍，主要包括行为策略、对年幼儿童的综合行为治疗、自然教学策略、父母培训。

1 行为策略

行为策略是将一种或者多种以行为科学为基本原理的干预方法单独或者组合，它基于应用行为分析、行为心理学的原则，被专业人员及其辅助人员用来帮助孤独症谱系障碍人群改变其显著的社会行为，以达到减少问题行为和增加功能性技能。行为策略包括睡眠训练、如厕训练、塑造、刺激控制的促进和转移、链接、功能行为分析、行为技能训练、差别强化、前提控制法、惩罚法、泛化等一些具体的干预策略。

行为策略可以应用在发育障碍、精神疾病、康复治疗、商业、自我管理、儿童管理、老年医学等领域。在孤独症谱系障碍人群中，行为策略适用年龄为全年龄段，使用时可以是单一的方法，也可以使用多种方法进行组合。针对0～3岁儿童，多使用强化法、消退法、链接法、功能行为分析法、反应中断及转移法等。

强化法是在一个具体行为发生之后，有一个直接的结果紧随着这个行为，这导致了这个行为在将来被加强了。其中增强了这个行为的结果被称之为强化物。例如当一个小朋友仿说妈妈时，就给他一块糖，其中糖使得下次小朋友在仿说妈妈的行为增加，糖就是强化物。强化分为正强化和负强化，正强化是在学习者呈现目标行为之后，给予其所期望的结果，负强化是移除学习者不喜欢的物品或活动。强化对所有年龄的儿童均有效，对于0～3岁儿童，可以促进其行为、认知、联合注意、社交、精细动作的发展。

消退法是在一个具体行为发生以后，移除这个行为的强化物，这导致这个行为在将来减少了。例如当一个小朋友哭闹时，需要引起妈妈的注意。当妈妈不再注意他的哭闹行为时，多次之后小朋友哭闹行为会减少。在消退法的实施过程中，初期可能有消退爆发的现象，即行为不减反增的情况，这是一个自然的过程，继续进行消退程序，行为会慢慢减少。消退法对小龄儿童的哭闹等不良行为非常有效，用于减少不良行为，促进其沟通。

链接法是用来教给个体完成全部行为链的过程，当教给个体一种复杂任务时，例如教一个3岁孤独症谱系障碍儿童用勺子吃饭，可以考虑使用链接技术。常见的链接方法包括逆向链接、前进链接和完全任务呈现，其中对于能力非常有限的学习者，前进链接或逆向链接是最合适的，如果任务不太复杂或者学习者的能力比较强，可以使用完全任务呈现。使用链接技术时，首先通过任务分析对行为链的各个刺激和反应步骤进行区分，清楚的找出行为链中所有的刺激和反应。然后使用单机会法或多机会法对患儿的学习能力进行基础评估，选定要使用的链接方法，在实施过程中要使用合适的辅助和渐消，密切注意学习者的进展情况。当学习者不用别人帮助就能够完成任务后给予连续强化或者间歇强化，从而使学习者能够较长时间保持这样的行为。

表1 各种干预策略的适用年龄阶段

功能行为分析是收集与问题行为的发生有关的前提和后果的过程，这些前提和后果与问题行为的发生有着功能联系，制定适当的治疗方案可改变学习者的行为方法。它包括描述行为问题、确定影响问题行为的前因和后果、假定该行为的功能、验证假设。功能行为分析常用于矫正问题行为，对0～6岁的孤独症谱系障碍儿童问题行为的矫正有效。

反应中断及转移法是指当学习者出现一个问题行为时，引入提示、评论把儿童的注意力从问题行为中引出，从而中断这一行为。这一策略通常用于功能行为分析之后，尤其适用于刻板行为等感官刺激或增强功能的行为。例如当一名儿童出现言语刻板行为时，立即呼唤儿童的名字并向儿童提出基本的问题或者要求儿童做某指令，以阻断刻板行为的继续发生。

在实际干预过程中，除了以上单一干预方法外，经常会使用两种或多种干预方法的组合。例如在减少儿童问题行为时，经常使用消退和区分强化的方法。在减少刻板行为时，经常使用功能行为分析和反应中断及转移法。在教授新的技能时，经常使用辅助和强化相结合的方法。在教授新的复杂技能时，经常使用辅助、强化、链接、塑造等多种方法相结合。同时行为策略可以与下文的其他策略如示范、自然情境干预等方法结合使用。

2 对年幼儿童的综合行为治疗

对年幼儿童的综合行为治疗主要是指使用行为分析的方法，针对ASD儿童的各种症状，早期进行综合性的行为治疗，从而达到增加社交、沟通、认知等方面的技能，减少问题行为、减轻核心症状的目的，也就是我们常说的ABA行为分析法、早期密集行为治疗、行为综合干预。对年幼儿童的综合行为治疗对0～9岁的ASD儿童有明确的效果。

对年幼儿童的综合行为治疗的课程内容应该包括儿童的全部技能，其中语言、理解概念、游戏和社交技能是核心。课程安排应该循序渐进，先教简单的概念和技能，在孩子掌握作为必要条件的技能之后，再教复杂的技能。课程时间应该根据儿童的评估结果进行安排，密集治疗、自由活动、在家时间要保持平衡。研究显示，多数孩子每周接受25～40个小时的直接训练，效果最好。教学的模式主要是应用行为分析，教学方法主要是分解式尝试教学。分解式尝试教学包括：①将一种技能分解成较小的部分；②一次只教一个小技能，直到掌握为止；③集中一段时间，反复练习；④进行提示，并在必要时逐渐减少；⑤使用强化的方法。

治疗阶段可以分为开始阶段、中级阶段、高级阶段。其中开始阶段主要是治疗师与孩子建立强化作用的社会关系，逐渐了解孩子。此阶段重点在于通过游戏和无条件发放强化物来确定强化物。通过此阶段，可以营造积极的治疗氛围，建立良好的社会关系，达到治疗师与儿童的匹配。中级阶段是主要学习具体的认知、沟通、游戏、自理技能。这个过程中应该根据儿童的评估结果，制定个别化教育计划，以正常儿童的发展水平为目标，将复杂的概念分解成一系列可系统教授的步骤。高级阶段的目的是泛化，使儿童学习的技能泛化到日常环境中。这一阶段也可与其他的教学策略共同进行。

3 自然教学策略

自然教学策略（自然情境教学法）可用于各类疾病的康复治疗，尤其是儿童发育障碍。针对孤独症谱系障碍人群，在使用上述很多方法进行教学后，很多回合教学产生的技能在泛化和维持方面存在问题，很难在自然情境中得到很好的泛化。这可能是由于在回合教学中技能是在高度控制和重复的方式下教授的，这与真实的自然环境存在很多变化的前因刺激和行为结果不一致。因此很多研究者开始使用自然教学策略。自然教学策略指在自然情境中开展以儿童为主导的干预来教授功能性技能，该方法追求更加自然教学的策略，从而让孤独症谱系障碍儿童在更加自然的环境中习得行为。这些策略对0～9岁儿童非常有效，通过建立更复杂的技能、自然强化来激发学习者的兴趣，促进目标技能的习得，它可以在家中、机构中、学校、社区中使用。

不同的研究者对自然教学策略的侧重点不同，从而衍生出各种策略，例如关键反应训练、随机教学法、情境教学法、环境教学法、嵌入式教学法等。总的策略原则不外乎环境布置、互动技术及其他基于应用行为分析原则的策略。在此原则上，要注意根据实际情境进行变化。在教学目标设计方面，要仔细观察孩子，找出孩子真正的兴趣点，然后为其设计教学活动。同时尽可能使用孩子每天可能遇到的材料进行教学，你想教学水果，就在每日家里或者学校中以吃的水果进行教学设计。即使已经有了初步的教学计划，也可以根据孩子当天的兴趣，提供结构松散或可变的教学课程。在强化物的选择方面，要提供在环境中自然发现的后果，并与正在完成的活动有直接关系。如早餐时食物可能是最自然的最直接的强化物，在玩耍活动时玩具可能是最自然的最直接的强化物。同时，在使用各种材料要注意在各种情况和环境中教授技能。

4 父母培训

父母是孤独症谱系障碍儿童接触最多的人。尽管在很早就有学者意识到家庭教育在孤独症康复中的作用，但现实是孤独症家长过分依赖康复机构，认为自己没有专业知识康复自己的孩子。在《国家孤独症发展报告-1》中侧重于提出父母担任治疗师或者接受相关培训是儿童干预的一个要素。但在《国家孤独症发展报告-2》中，重点提出了父母和照顾者在ASD的家庭康复环节发挥了不可或缺的重要作用，父母培训能够增加儿童的社交技巧，减少儿童的问题行为、刻板行为等。

父母培训对各种残疾儿童的康复均有很好的效果，针对ASD家庭，父母培训能够充分调动家长的能动性，从而使得家长在家庭中有计划有目标的开展家庭康复，这对0～18岁年龄段的ASD儿童的康复有明确的康复效果。父母培训可以采取多种形式，包括一对一培训、小组培训、集体培训、互联网培训、书籍培训等。父母培训的内容包括疾病的一般情况和干预策略，针对小龄ASD儿童，重点是模仿技巧、沟通时机、联合注意、共同关注、睡眠习惯、游戏活动等的培养和开展。

目前在我国孤独症谱系障碍儿童的人数迅速上升，部分儿童在2岁前甚至更早得到明确或可疑诊断。因此0～3岁ASD婴幼儿的干预是非常重要的，研究表明[4]，对婴幼儿的早期科学系统干预，能够使50%儿童成功融入普幼或普小班级。但在ASD康复领域，部分机构还在沿用其他障碍儿童如精神发育迟滞儿童的干预模式来进行孤独症儿童的干预，或使用感觉统合训练等被证明无效的方法，而有些机构还在吹捧生物治疗等疗法。因为我国目前孤独症干预领域发展不均衡，关于孤独症的循证实践研究较少，因此在总结我国经验的同时，借鉴已报告的循证实践研究成果也非常重要[5,6]。我们可以直接利用大部分的研究结果或进行本土化修订。

教师是提供孤独症儿童干预服务的重要人员，在学习上述方法后，教师如何开展教学活动和家长培训是影响干预成功与否的重要因素之一。进行全面系统的评估后，要根据学生的年龄、评估结果、需求和干预环境、家庭情况为个体选择合适的干预方法，并教授相应的教学内容。

[1]陶国泰,郑毅,宋维村.儿童少年精神医学[M].江苏:凤凰出版传媒集团江苏科学技术出版社,2008.190-194.

[2]National AC.National Autism Center National Standards Report[R].Phase 1，2009.

[3]National autism center.Findings and conclusions: National Standards Project[R].Phase 2，2015.

[4]Lovaas OI.Teaching individuals with developmental delays:Basic intervention techniques[M].Austin:PRO-ED,Inc,2003.1-15.

[5]魏寿洪,王雁.美国循证实践在自闭症谱系障碍儿童干预中的应用及其对我国的启示[J].比较教育研究,2011,(06):15-19.

[6]李芳,孙玉梅,邓猛.美国自闭症儿童教育中的循证实践及启示[J].外国教育研究,2015,42(02):66-78.