老年人听力筛查现状分析及其研究进展

傅鑫萍 段吉茸 张敏

老年性听力损失英文是presbycusis或presbyacusis，其释义为age-related hearing impairment，即和年龄相关的听力损失，这是通常对老年性听力损失的定义。听觉、生物声学和生物力学委员会认为老年性听力损失是因多种生理机制恶化总和引起的，除了生理衰老的影响外，还包括噪声接触、服用耳毒性药、过量用药和其它各种疾病[1]。本文在使用老年性听力损失这个术语时，采用该委员会的定义。

1 老年人听力筛查的必要性

随着社会老龄化问题日益严峻，老年性听力损失越来越需要关注。第二次全国残疾人抽样调查数据分析，推算出老年人听力残疾率占听力残疾人数的30%～50%，其中老年性聋占老年听力残疾的66.87%，居老年听力残疾致残原因之首[2]。

我国新生儿听力筛查工作历经20多年的发展历程，已进入到深化和全面推进阶段，现已在全国范围普遍开展[3]。该工作使得我国婴幼儿听力损失患者得到了早期诊断和干预，全面提高了听障患儿的康复效果。但是老年人听力筛查工作与之相比有着相当大的差距，仍处于起步阶段，目前暂未有专门的机构为老年听力损失患者提供全面、专业的听力保健服务。提高老年人听力保健意识，找到一种高效益低成本的老年人听力筛查方法，做到早发现、早干预，改善日常生活，是听力康复工作者不断努力的方向。

2 老年性听力损失的影响及干预现状

听力损失对生活质量、认知能力、情感、社会行为以及交往能力均会产生不良影响。老年人出现听力问题不仅直接导致老年人不同程度的交流障碍，而且使老年人孤立于社会之外，可能进一步造成焦虑、抑郁、认知障碍，还可能使老年痴呆发病的风险显著增加[4]，影响老年人的正常生活，已经成为严重的社会问题。此外，老年性听力损失对于其家庭、子女生活、社会都存在不同程度的影响。

老年性听力损失无法依靠药物和手术治愈，使用助听器是改善老年人交流困难最主要的方法。研究显示，老年性听力损失患者配戴助听器后其社会心理等方面均有较大的获益[5]。基于听力损失对老年人的影响，人们可能会期望老年人使用放大装置提高其听觉功能，减轻个人、家庭和社会负担。然而，在英国助听器免费向公众提供，但65岁以上听力损失人群助听器的使用率也仅有25%[6]。中国老年性听力损失人群助听器使用率仍无官方数据，据黄魏宁等[7]对北京839名60岁以上的老年性听力损失患者抽样调查显示，仅有8人（1.1%）配戴了助听器。练兵等[8]发现997名老年性听力损失者中只有73人（8%）使用助听器。近年，有专家预估我国使用助听器的老年性听力损失患者比例大约在10%～20%， 甚至有学者认为＜10%[9]。

3 老年人听力筛查

3.1 筛查诊断方法

目前，检测听力损失和残疾筛查的工具可分为两大类：听力测试（如纯音测听、言语测听等）和听力评估（如《听力残疾量表》和《听力受损筛查量表》）。听力测试用于老年人听力筛查主要为纯音听力计，精确测听的前提是有符合标准的测试环境、经校准后的听力计。

3.1.1 听力测试

①纯音测听 纯音听阈测试是目前能准确反映听敏度的主观行为测试方法之一，在临床上是最基本、最重要的听力检查方法,其测试结果的准确率可达75%～80%。

②畸变产物耳声发射（DPOAE） 耳声发射能反映毛细胞和/或其周围结构的机械功能状态，其测试具有快速、无创、灵敏、客观的特点，被认为是一种较理想的检测耳蜗功能的方法。在老年性聋患者中，当纯音听阈尚未出现变化之前，DPOAE就可有异常表现，能更敏感地检测老年性聋的早期变化。有条件的地区可加用DPOAE作为老年人听力筛查的工具。

③高频测听 近年来，高频测听在老年性聋早期诊断中的应用逐渐被重视。老年性聋首先影响的是耳蜗基底回的功能，早期表现为高频听阈的改变。有研究指出[10]，高频听阈改变与DPOAE幅值有高度相关性，能精确反映听觉系统尤其是耳蜗毛细胞的功能和细微变异，可作为监测老年人听力变化的重要手段之一。随着高频测试设备和相关技术的进一步完善，其可以成为老年性聋早期诊断和监测的常规方法。

3.1.2 问卷测试 Mormer等[11]研究发现，通过自我问卷、问卷调查以及医护人员提供信息，这三种方式比纯音测听的成本更高且效果更差，这是由于与纯音测听筛查相比，这些筛查方法出现假阳性的可能性更大。但是，考虑到占总人口比重近11%的老年人群，基于听力测试硬件和人员限制，在有些硬件条件不具备的地区，或者需要进行大面积听力普查时，使用量表评估也是一种较好的方法，可节省大量人力物力。

其中，常用的问卷为《筛选型成年听力残疾量化测试表》（hearing Handicap inventory for the elderly-screening version，HHIE-S）。这是一个由听障者自己填写的含有10个问题的问卷，用来筛选是否受试者有早期听力损失以及由此引起的社会和情绪问题[12]。胡娴亭等[13]研究发现，HHIE-S量表能够作为老年人群听力筛查的有效方式，HHIE-S量表得分＞8分可作为目标听力损失为PTA＞40 dB HL的老年人群（≥60周岁）听力障碍判断指标，指导后填写HHIE-S量表能更加有效地筛选出听力障碍的老年人群。在听力中心，使用该表来筛查成年性听力损失的敏感性是72%～76%，特异性是77%[13]。国外研究发现[14]，在基层的保健诊所采用简单的问卷小册子开展筛查，老年人的参与度很高，同时愿意接受进一步听力检查人数的比例也可观[14]。在开展听力筛查的同时，有可能提高老年人的听力保健意识，从而早期发现、干预老年性聋。

3.2 筛查诊断工具

传统听力测试设备是进行听力测试筛查最准确、有效的工具。但在经济、医疗欠发达的地区，可采用其他简易工具。①内置测听是一种无需听力计、助听器充当传递刺激声信号，进行纯音听力测试的方法，与传统听力计比较有较高的可信度。但无法进行骨导测试。②随着互联网技术的发展，目前绝大部分智能手机、平板电脑等电子设备，下载相关的软件或内置的小程序都可进行筛查型听力测试。但电子设备声卡和外接耳机等限制，测试精确度存在差异。

3.3 筛查诊断形式

老年性听力损失有显著的生理、病理和社会特点：①老年性听力损失是进行性缓慢听力下降，很容易被老年人认同为这是一个自然现象；②听力障碍部位涉及外周到中枢整个听觉系统，治疗上无明显效果；③绝大部分老年人已离开工作岗位，广泛分布于城乡社区；④老年人平均收入不高，且具有崇尚节俭的固有文化烙印。基于以上原因，加之老年人是一个庞大的群体，开展社区形式的筛查是较好的方法。

政策制定者应了解开展老年人听力筛查的成本，这将影响医保的决策。评估应包括成本效益分析。每一步潜在干预增量成本效益分析为确定医保优先次序提供依据。听力筛查增量成本效益分析的决定性因素包括每项筛查技术成本、筛查人均劳务成本、每个病例成本、队列中假阳性比例以及假阳性筛查试验成本（即不必要的听力测试）。因此，要权衡筛查涉及的敏感性和特异性问题，以便有效确定听力损失，同时尽量减少无听力损失患者的转诊。Mormer等[11]的增量成本效益分析结果显示，随着听力筛查精度的提高，筛查成本显著增加，见表1。

表1 匹斯堡大学听力筛查增量成本效益分析

4 老年人听力筛查面临的挑战与机遇

2013年，美国疾控中心（centers for disease control，CDC）的有关数据报道，已经有97%的新生儿接受听力筛查，但是老年人听力筛查的比例不到四分之一[15]，见图1。

图12001 ～2008年美国不同年龄段听力损失人数与听力筛查数量对比

目前，欧盟大部分国家实行了政府覆盖的助听器供应以及补贴报销政策，由于完善的社会福利制度和医疗保障体系，助听器很早就进入医疗保障系统，助听器电池以及听力检查还有相关验配服务的费用很早就由政府负担，所以大大提高了听损患者助听器的购买、使用率[16]。近几年，我国政府也出台了多项惠及弱听人士的政策，政府补贴助听器政策也在陆续实施，包括北京、上海、浙江等地均有相应的补助政策。

但是面对老年人口庞大的基数，选择一种高效率低成本的老年人听力筛查方法尤为重要。在开展老年人听力筛查的过程中，我们面临着挑战，但也有很多机遇：①我国每年听力学本科教育毕业生不超过600人，远远不能满足老年人听力筛查的需求，培养社区全科医生熟练掌握听力检查不失为一个好方法，能缓解听力学专业人员资源紧张的问题；②在国内，专业的听力康复服务机构少之甚少，绝大多数助听器或听觉相关辅助装置使用者得不到专业的听觉康复，从而造成很多助听器使用者对助听器错误的认识和不满，甚至出现买了搁置不用的现象。特别是老年性聋患者，绝大多数存在重振现象，而且助听器并不能改变听神经功能的衰退，因此助听器效果整体上不如年轻人理想。此时，建立合理的期望值，专业的听力康复指导尤为重要。听力筛查、确定对象只是听觉康复的第一步，鉴别诊断、提供咨询、听力补偿、康复指导等全面的听力康复服务同样重要；③政府主导的助听器补贴政策，一方面为听损人士节约了一大笔购买助听器的消费成本，为一直崇尚节俭的老年人带去福音。实际上，政府政策更重要的是将听力干预、康复观念广泛扩散，让越来越多的人关心、关注自己的听力健康问题，这也是听力康复工作者未来开展老年人听力筛查主要目的所在。

在国外，随着听力学教育、技术、康复等不断发展，老年人听觉康复已取得不错成效。由于完善的听力康复服务，国外老年听力障碍患者采取听力干预的年龄逐渐降低，助听器使用效果也得到了很大改善。

老年人听觉康复将是一条长久之路，希望通过老年人听力筛查项目，从观念意识上提高老年人对听力保健的认识，早发现、早诊断、早干预、早康复，改善其日常生活，缓解个人、家庭以及社会的压力。关注听力健康，建设健康中国。

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