真耳分析在成人助听器精准验配中的应用

邢烁垚垚 王永华 史文迪

真耳分析是指在真正的人耳中进行声学测量的过程[1]。成人助听器精准验配时需使用真耳分析[2,3]。成年人常使用真耳分析设备（real-ear measurement,REM system)在人耳上配戴助听器调试助听器增益，并通过真耳分析设备配置的助听器测试箱进行助听器性能如降噪、方向性、移频等高级功能的测试，选择适合患者的助听器功能，使助听效果最佳化[4,5]。

1 真耳分析测试助听器增益及其他高级功能

1.1 使用真耳分析设备精准评估助听器增益

真耳分析设备可开展真耳未助听响应（real ear unaided response,REUR）、真耳助听响应(real ear aided response,REAR)、插入增益（real ear insertion gain,REIG)、真耳堵耳响应（real ear occluded response,REOR）、真耳-耦合腔差异（real-ear-to-coupler difference,RECD）等测试项目。初步调试助听器后，需要在小声、中声、大声和最大声输出(maximum power output,MPO)中各选择一个强度（如55/65/75/135 dB SPL）测试REAR。根据结果调试助听器相应频率，使各REAR达到相应选配公式的目标值（见图1）。

成人助听器验配常规仅通过助听后声场测试或询问主观感受进行调试，参数不能精确匹配患者听力损失，导致助听器效果满意度低，对于外耳畸形或外中耳术后患者更甚[6,7]。真耳分析是目前助听器放大效果评估最精准的手段[8,9]，精准验配必须结合真耳测试，确保助听器实际输出达到目标值。

1.2 降噪功能验证

降噪功能为言语信号和噪声信号混合时，降低噪声信号的强度从而提高信噪比[10]。有学者用真耳分析设备降噪功能测试模块对助听器两种不同原理的降噪模式进行了测试比较[11]。发现助听器开启不同程度的降噪模式时，其输出增益明显不同，可用来比较不同助听器的降噪级别增益差。

1.3 方向性功能验证

方向性功能适用于言语信号和噪声信号来自不同方向的场合[10]。助听器设置不同的麦克风模式分别测试，发现在全向性模式下，前后麦克风经过助听器之后的输出基本一致，而声源来自前方的方向性模式下，前置麦克风经过助听器之后的输出与全向性模式基本一致，而后置麦克风输出降低，通过方向性算法能有效提高噪声环境中的信噪比[12]。

1.4 移频功能设置

对于存在耳蜗死区的听损患者，移频技术是有效的解决方案，但也伴随着声音畸变和失真，从而对音质产生影响[13～15]。如果畸变和失真过大，反而会进一步影响患者的聆听，产生新的问题[16,17]。临床上如何设置“移频”功能成为很多听力师头疼的问题。

通过真耳分析，确定病人是否需要开启移频。目前REAR与目标值匹配非常好，但绿色圆圈部分在病人听力阈值之下，所以需要通过移频功能将这部分高频声音信息移动到患者可听见的低频区（见图2）。移频功能开启后，选择Speech 4000/6000 Hz进行测试，调整移频范围，确保其输出在阈值之上时，病人才可以听见[18,19]。黄色REAR在气导听力之下，患者无法听见；蓝色REAR虽然超过气导听力，但频率移动较多，畸变失真就大；因此，绿色REAR对应的移频参数设置为最佳（见图3）。

2 成人助听器验配中个性化问题的解决

成人助听器选配原则：为听障者提供达到相应的言语可听度、言语可懂度的增益，并将最大输出维持在患者本人的听觉动态范围之内保证舒适度。成人有较强的主观意识和心理声学问题，临床上常规选配后常常会出现堵耳效应或响度重振严重的情况，外中耳结构性改变及助听器更新换代后出现适应困难等个性化问题[2,3]。这些问题均可使用真耳分析进行定量测试，通过精准调试助听器增益参数解决。

2.1 响度重振和听觉过敏

响度重振和听觉过敏现象常见于混合性聋和感音神经性聋患者，尤其病程较长者[20,21]。若患者选配助听器后难以耐受大声，应测试不舒适阈（uncomfortable level,UCL），并将UCL输入真耳分析设备，调整助听器的大声增益和最大声输出，使得大声输出曲线和最大声输出曲线严格控制在患者UCL以下[22]。UCL测试在成人选配助听器中的作用非常重要，若助听器最大声输出控制不佳，将直接导致舒适度差，配戴率低，患者满意度低。因此，每位患者都要进行UCL测试，确实不能配合的应进行声反射阈测试，阈下10 dB可预估UCL，无法取得UCL测量值的情况下，真耳分析设备会根据听阈自动生成预估的UCL。

2.2 堵耳效应

堵耳效应常见于低频听力较好及言语频率较低、声音洪亮的患者。当外耳道被助听器或耳模堵住时，250～500 Hz的骨导信号被提高，使用者通常感觉声音发闷，自己说话或咀嚼硬物声音大，某些严重的堵耳效应足以让使用者拒绝配戴助听器[3]。虽然听力学家提出了制作通气孔等方法，但不能很好地解决堵耳效应问题，原因之一是不能量化这一效应。REOR测试可以把配戴耳模或助听器后导致的堵耳效应量化，测量后调试助听器相应频率的增益并开设或扩大通气孔，消除堵耳效应[23]。关闭探测管麦克风系统的扬声器，将探测管插入耳道内距离耳屏切迹25～30 mm位置，让患者发元音，如/eee/，声音尽可能大，利用强度监控仪随时了解发声的强度，当发声强度达到理想时，记录开放耳道内的频响，之后戴上助听器或耳模，重复上述步骤，此时关闭助听器，以上两次测量结果之差即为堵耳效应的量化值（见图4）。

2.3 外耳道腔形态异常

外耳道腔形态异常多由于患者鼓膜穿孔、耳道狭窄、鼓室成形术后(特别非完壁式)及耳道畸形等造成。这类听障患者由于外耳道声学特性改变（赫姆霍兹共鸣腔形状改变），会导致声音信号在耳道内的频响共振曲线有较大变化，必须获取患者的RECD值，并以此为校准值通过真耳分析调试助听器增益，从而在满足用户聆听需求的基础上提高舒适度。RECD值是同一输入信号条件下人耳鼓膜处测得的声压级与耦合腔中测得的声压级之差，是每个个体特有的声学转换值。国外有研究发现，RECD值个体变化较大，接近50%的成年患者RECD值与平均值不同[24]。由于在测量RECD时，所有已知的可能影响助听器在耦合腔和在真耳中频率响应的声学因素都被考虑在内，因而最终的通过真耳分析调试的助听器放大结果能体现出个体耳道的声学差异[25]。如表1，该患者行开放式鼓室成形术，干耳后RECD的实际测量值与平均值在中低频区有15～25 dB的差值，意味着需要在目标选配基础上额外放大15～25 dB[26,27]。

2.4 开放耳助听器及耳道式受话器助听器选配

开放耳助听器(open the ear,OTE)及耳道式受话器助听器(receiver in the canal,RIC) 因其特定的优势在成人选配中的占比超过40%。对于开放耳助听器，直接传入外耳道的声音和经助听器放大的声音会相互影响而降低聆听音质，因此为这类助听器使用者做真耳分析很有必要[28]。此类助听器在进行真耳分析时要注意，当参考麦克风距离耳道足够近时，从外耳道口泄露的声音强度可能超过从扬声器传到参考麦克风的声音强度，测试系统探测到后，控制环路就会降低刺激声强度，继而导致耳道内的声强减小，测试结果便显示助听器的增益不够大（实际是足够的），这一影响的大小取决于参考麦克风与耳道口的距离、助听器增益(高频插入增益大于20 dB才易出现）和耳道共振特性。为避免助听器增益从开放的耳道内漏出影响参考麦克风导致测试误差，测试时需选择开放（open）模式；如没有这项功能，则需要测试时关闭参考麦克风或将参考麦克风远离耳道口[29,30]。

表1 鼓室成形术后RECD测量值与平均值比较

图1 真耳分析中的目标值与REAR曲线

图2 助听器测试箱测试判断是否开启移频功能

图3 助听器测试箱中进行移频功能测试

图4 真耳分析堵耳效应量化值

助听器目标选配增益是通过助听器调试软件中相应处方公式计算得出的值，该值为统计学平均值，具体到每一位患者时，外耳道长度、大小、共振峰等个体差异，以及堵耳效应、听觉过敏、响度重振等声学效应，都会导致实际使用验配公式进行目标选配后的效果有限、临床满意度低。成年听障患者致聋的病因复杂、病程长，同时伴随个性化的心理需求，想要做到精准验配，最大限度保证助听效果，使用真耳分析设备进行真耳插入增益评估和助听器性能评估就显得尤为重要。

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