内湿致病理论在临床常见病诊治中的应用刍议

李晓红

[摘要] 湿邪为病，其性重浊黏腻，胶着难祛，所以湿邪为患，多呈现出症状缠绵、迁延不愈、变化较缓的慢性病特征。内湿证是机体由于脏腑功能失调导致湿邪积聚于体内的证候，可见于人体各个系统。笔者在临床中发现内生湿邪已成为许多临床常见病尤其是内分泌疾病中的首要致病因素，主导着这些疾病发生、发展和转归，只是感邪途径少异，受侵脏腑不同而已。该文亦旨在使用中医辨证和辨病相结合的方法探讨部分临床常见病从“湿”论治的治法和用药。

[关键词] 内生湿邪；代谢性疾病；结石类疾病；慢性肾脏疾病；内分泌疾病；慢性脾胃疾病

[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）02（a）-0193-03

Application of the Theory of Endoscopic Pathogenesis in the Diagnosis and Treatment of Clinical Common Diseases

LI Xiao-hong

Endocrinology Department， Beijing Tongrentang TCM Hospital， Beijing， 100051 China

[Abstract] Dampness evil disease， that its nature is thick sticky and too adhesive to dispel difficultly. So dampness evil for disease mostly shows lingering， delayed healing， slow changes symptoms in chronic disease characteristics. The internal moisture syndrome is the syndrome of the body due to the dysfunction of the viscera， which results in the accumulation of dampness in the body， which can be found in various systems of the body. The author found that endogenous origin in clinical has become the primary pathogenic factor in many clinical common disease， especially the endocrine disease， dominated the occurrence， development and outcome of these diseases， just feeling less evil ways， invaded viscera is different. This paper also aims to investigate the treatment for clinical common diseases using the method of TCM syndrome differentiation and disease combined from the theory of endogenous dampness.

[Key words] Endogenous dampness； Metabolic diseases； Calculous diseases； Chronic kidney diseases； Endocrine diseases； Chronic spleen and stomach disease

“湿”邪为六淫致病邪气，既可为外邪侵袭，也可由内而生。内湿证是机体由于脏腑功能失调导致湿邪积聚于体内的证候。湿为阴邪，其性濡润，有来缓去迟的特点。湿邪的积浸与聚集，隐匿性强，人多不觉，内湿的蕴积多数在脏腑功能失调或阳气不足之后，渐渐汇集，初起无明显不适，往往要经年累月才会出现较严重的症状，患者经常无法说出准确的发病时间。内湿证可见于人体各个系统，在内、外、妇、儿各科均可遇见，内湿的形成与发病在现代研究中早已证实[1-2]。

1 内湿产生的病因病机

①饮食不节，脾运失调：内湿的发生与饮食习惯和生活方式有着密切关系。脾胃为仓廪之本，消化水谷，谷消则脉道乃行，水化则其血乃成，四旁得以灌溉。如若饮食不节，过食肥甘，嗜食厚味，食滞难化，或过饮寒凉，损伤脾胃，脾运失司，清浊不泌；或脾虚又恣食肥甘厚味，脾运呆滞，食滞不化精微反致湿邪内生。正如张景岳所说：“有湿从内生者，以水不化气，阴不从阳而然也，由于脾胃之亏败。”

②先天不足或劳倦损伤，肾气虚损，气化开阖失司：人体水液代谢过程中，各脏腑形体官窍代谢后产生的浊液，通过三焦水道下输于肾，在肾气的蒸化作用下，开阖有节，升清降浊有序；清者再由脾气的转输作用上腾于肺，重新参予水液代谢；浊者则化为二便排出体外。可见，只有肾阴肾阳协调平衡，肾气的气化开阖和推动作用发挥正常，升清降浊功能才能得以有效调控。如若肾脏亏虚，肾之气化开阖和推动功能障碍，不能胜任升清降浊之职，致使浊阴不降，留滞体内，形成内湿之致病邪气。诚然，肾的降浊功能失常与脾的生湿病理变化还存在互相影响的关系。因脾虚生湿太过，不能化精纳肾，肾虚降浊不及，湿浊内盛而困脾，脾肾两伤，致使病邪得以窃居体内，反复作祟[3]。

2 以内湿为主要致病因素的临床常见病

2.1 代谢性疾病

2.1.1 痛风（高尿酸血症） 从基本病机出发，该病的治疗大法应为健脾益肾、利湿解毒，可参考使用甘露消毒丹合四妙丸，以瓜蒌、浙贝母、焦山楂、泽泻、茯苓、木瓜、豨莶草、苍术、生薏苡仁、土茯苓、川牛膝、杜仲、桑寄生為基本方随症加减。毒瘀阻络及关节僵肿变形者，加川芎、穿山龙、王不留行、全蝎、蜈蚣、地龙、三七、徐长卿、穿山甲等宣通脏腑、贯彻经络之品；脾肾两虚甚者，加黄芪、党参、熟地黄、酒萸肉、仙茅、巴戟天[4-6]。

2.1.2 高脂血症 高脂血症是冠心病、脑中风等心脑血管疾病的独立危险因素，与肥胖、脂肪肝、高血压、高血糖及衰老等病变亦有密切关系[7-9]。脂膏本是人体的精微物质，由水谷所化生，适量则为正，多则为害。若饮食不节，或摄入过多，或嗜食肥甘，脾胃运转排泄不及，则脂膏积而为害，发为高脂血症。另一方面，年高体弱，脏腑功能下降，使气血运行不畅，津液失于气化，而从浊化湿生痰，浸淫脉道，以致湿浊内阻，蓄积成毒，形成高脂血症。该病乃本虚标实之证，本虚为脾肾气虚，标实为湿毒滞留，湿瘀互结。治疗时应分清标实和本虚的轻重缓急进行标本同治。

一般来说，许多体质较强壮的中青年患者初期并无明显症状，但某些生化指标已经升高，此时以湿毒痰瘀的邪实证为主，重在化湿、祛瘀、解毒，参考使用方剂为蒿芩清胆汤，以茵陈、金钱草、虎杖、姜黄、瓜蒌、浙贝母、大黄、焦山楂（夹瘀者改用生山楂）、鸡内金、陈皮、茯苓、绞股蓝、三七为基础方，随症加减。若年高体虚，则宜补虚祛邪并重，以补为通，使用补肾健脾、化浊通络之法，参考方剂为六味地黄丸合补阳还五汤，可以黄芪、党参、茯苓、白术、熟地、山药、山茱萸、枸杞子、桑寄生、地龙、川芎、远志、石菖蒲、焦山楂为基础方，随症加减。

2.1.3 糖尿病 糖尿病属中医学“消渴”范畴，一般认为其病机主要为“阴虚为本，燥热为标”，治疗侧重于滋阴清热。但根据临床所见，由于饮食结构、生活方式等的变化，糖尿病的阴虚症状并不明显，反而与内生湿毒关系密切。临床所见之2型糖尿病患者凡是血糖控制不良者，亦大多表现出舌苔白腻或黄腻，脉弦滑或滑数的舌苔脉象。所以笔者认为，对糖尿病血糖控制不良者，治“湿”当为调节血糖、改善临床症状的关键所在。根据病证寒热虚实的偏重和兼夹证的不同，可综合运用清热利湿、芳香化湿、健脾化湿、养阴祛湿、祛湿通络、温肾泄浊等不同的治湿方法，参考使用方剂为局方甘露饮，以栀子、黄芩、黄连、生地、茵陈、金钱草、苍术、佩兰、远志、焦山楂、鸡内金、茯苓、葛根、天花粉、麦冬、天冬、石斛为基础方，随症加减。

2.2 结石类疾病

结石的形成与饮食习惯密切相关，为体内湿热熏蒸的病理产物，常见的主要是胆结石和肾结石。结石既是病理产物，也是新的致病因素，易阻遏气血、损伤脉络而出现疼痛、出血的症状。故结石类疾病治疗的基本原则为清热利湿，缓急止痛，参考使用方剂为茵陈蒿汤合芍药甘草汤，可以茵陈、金钱草、海金沙、鸡内金、茯苓、泽泻、栀子、白芍、甘草、延胡索为基础方，胆结石者加柴胡、枳壳、黄芩、川芎、三七，肾结石者加车前子、黄柏、杜仲、桑寄生，并随症加减。

2.3 慢性肾脏疾病

根据临床所见，慢性肾脏病并非如前人所述之单纯肾虚之论。慢性肾脏疾病的中医病机当以脾肾两虚为本，湿毒侵淫、毒瘀阻络为标。脾肾两虚，则水气不化，清浊不分，升降失常，故湿毒侵淫，症见少尿甚或无尿、肢体面目浮肿、呕恶纳呆、肢体困重；湿毒久而致瘀，致湿毒瘀互结，阻于脉络。正虚、湿毒和瘀血，三者相互影响，互为病因，形成恶性循环，使病情缠延难去。因此，慢性肾脏疾病的治疗当以补益脾肾、祛湿解毒、化瘀通络的基本治法贯穿始终，并可根据病情的发展变化阶段性地侧重于某一方面。参考使用方剂为实脾饮合济生肾气丸，可以黄芪、党参、茯苓、白术、熟地黄、山茱萸、山药、芡实、、陈皮、木瓜、远志、佩兰、石菖蒲、泽泻、车前子、川牛膝、益母草、川芎、地龙为基础方、随症加减[10]。

2.4 内分泌疾病

以多囊卵巢综合征为代表：多囊卵巢综合征是内分泌紊乱所致的一系列综合临床症状，是内分泌科的常见病和代表性疾病。总的来说，内分泌紊乱类疾病的中医病因离不开“湿”和“瘀”两个致病因素，且以湿热内蕴和瘀血阻络为其基本病机。故作为代表性疾病，多囊卵巢综合征的治疗当以清热利湿、活血通络为治疗大法。参考使用方剂为瓜石汤合血府逐瘀汤，以生地、黄芩、瓜蒌、浙贝母、远志、茯苓、焦山楂、石斛、柴胡、枳壳、桃仁、红花、当归、川牛膝、川芎、益母草、泽兰、王不留行为基础方，随症加减。

2.5 慢性脾胃疾病

内生湿邪在脾胃疾病中主要存在两种基本病机：一是湿邪困脾；二是脾虚湿困。治疗方法可以做出如下概述：①芳香化湿 该方法常用在脾胃病湿浊内蕴无明显热象，舌苔呈现为白厚腻之时。此时脾为湿邪所困，中焦气机不利，治疗当以调畅中焦气机为主，故所用中药通常是辛温芳香、善行善走之品，如藿香、佩兰、砂仁、白豆蔻、石菖蒲等，代表方剂为藿香正气散。②清热利湿 内湿停滞时间过长通常会郁而化热。此时患者舌头颜色通常会泛红、舌苔通常是黄腻或黄白腻。因为湿热纠结，故应利湿与清热兼顾。但要注意不能过用苦寒药物，因湿为阴邪易伤阳气，所以苦寒药物可会使阳气损伤，故此治疗期间通常会采用清热化湿之法治之，药物多选用茵陈、金钱草、瓜蒌、浙贝、木瓜等。③健脾祛湿 不管是外湿还是内湿，都会对脾脏的运化功能造成不同程度的影响，该类患者舌苔一般是腻而水滑，在治疗期间不能忽视脾虚的病机。正因如此，在湿邪致病后期或有脾虚表象之时，健脾应演变成一个重要规则。健脾过程中津液运行顺畅性将会有所保障，为祛除湿邪目标的达成提供有利条件。在上述过程中通常会采用性质温和之健脾祛湿药，常见的有党参，茯苓，炒苡仁、炒白术等，但是禁止服用滋腻食品。部分患者有些病程相对漫长，虚寒表象显著，外加舌质暗淡，苔薄水滑，则应考虑是湿伤肾阳，需参照患者对症处理。

3 临床总结

在治疗用药上，内湿之证当以调畅气机为第一要义，取通、化、渗之法治之，并以“通”为首要。

“通”即宣通三焦气机，调理脾胃升降。常用药物有柴胡、大腹皮、桔梗、苦杏仁、木香、浙贝母、莱菔子、白蔻仁等，代表方剂为甘露消毒丹。

“化”即促进湿邪的转化。或芳香化之，常用药物有藿香、佩兰、石菖蒲、白豆蔻、砂仁等，以藿香正氣散为代表方剂；或温而化之，常用药物有附子、干姜、肉桂、乌药、白术、蛇床子等，以甘姜苓术汤为代表方剂；或清而化之，常用药物有黄芩、黄连、黄柏、龙胆、苦参等，以黄连解毒汤为代表方剂。

“渗”为促进湿邪从小便的排泄。或甘淡渗湿，常用药物有茯苓、猪苓、泽泻、薏苡仁、车前草、滑石、通草等，以五淋散为代表方剂；或清热利湿，常用药物有茵陈、金钱草、萹蓄、瞿麦、海金沙、石韦、萆薢等，以八正散为代表方剂。

另外，治疗内湿之证，药量不宜过大，药味不可过多过杂，量大药杂味厚气雄，难以运化，脾胃不伤于病而伤于药。临床成方亦要注意保证整个方药的辛散流动之性，不可过度使用酸涩收敛及滋腻壅滞之品，以防阻碍气机、助湿生痰，同时又因治湿之药多燥而善走，久用须防伤阴耗气，治疗过程需随时注意固护气阴[11-14]。

4 总结和展望

“湿”邪致病包括外感和内生。外感湿邪多因久居阴冷潮湿之地而起病，内生湿邪多因脾胃受损、三焦气机不利而产生。

随着社会的发展，人们的居处环境、工作条件得到了极大的改善，身体素质有了明显的提高，抵御外邪的能力也明显增强，临床上外湿致病的病症明显减少。但同时由于生活节奏的加快，性格急躁，忧郁，过嗜茶酒、冷饮等损伤脾胃、阻遏三焦气机而导致内生湿邪致病的病证则不断增多，这也是湿证论在现代临床上的发病学特点。

湿性弥漫无形，无处不到，内而脏腑，外而躯体，四肢百骸、肌肉皮肤，均可侵犯，所以湿邪兼夹证多，很多内科杂病的患者所述症状甚至明显呈现出支离琐碎的特点，我们所要做的就是抓住主症，因势利导，准确辨出湿邪内蕴之证，即可拨云见日，使疾病的治疗渐次明朗。

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（收稿日期：2017-11-06）