提早开胸患者术后下床活动时间

——焦健方 樊晓娥 郑雪梅 高 山 殷江敏

1 主题选定

以权重法对主题评价的5个方面进行打分，得到权重分别为：上级重视度19.37%，可行性20.00%，重要性23.13%，迫切性18.13%，圈能力19.37%。

以评价法+权重法进行主题评价，得分最高的“提早开胸患者术后下床活动时间”被选定为本期活动主题。

为使主题得到更好改善，利用圈能力评估表，从工作年资、学历、主题改善能力以及品管圈经验值4方面计算得出圈能力为78.00%。

名词定义：关于术后早期下床活动目前国内外尚无统一规范。Powers JH[1]将其定义为：一般普通外科手术术后第一天从床上坐起、站立、行走和椅子入座至少2h。Ramifrez JM等[2]在胃肠普外科快速康复指南中将术后下床活动定义为：手术后第一天离床活动，并且至少入座休息6h。在国内临床实践中，要求患者一般在术后第2日，根据病情可练习床边站立。本期活动将下床活动定义为：术后36h内患者在生命体征平稳(心率波动在60次/分～100次/分，窦性律齐，血压波动在90 mmHg ～140 mmHg /60 mmHg ～90mmHg,血氧饱和度波动在90%以上)的情况下能够下床行走至少3m或床边站立至少5min或椅子入座休息至少10min。

衡量指标：下床活动时间。

选题背景：20世纪70年代，美国为促进患者快速康复，提出了干预措施。1997年，丹麦医生KEHLET正式提出快速康复理念。但迄今为止，ERAS(Enhanced Recorery After Surgery)学会仅发布了关于妇产、结肠、胰十二指肠、直肠膀胱、胃切除等5个相关指南[3-7]，在胸外科方面尚无统一标准。研究表明，术后早期下床活动可以有效减少胸外科开胸手术患者肺部并发症发生率，降低下肢静脉血栓风险，确保患者安全[8]。

图2 患者疼痛原因分析

图3 患者不愿下床活动原因分析

2 活动计划拟定(略)

3 现况把握

3.1 改善前相关流程分析(图1)

图1 改善前相关流程

3.2 数据收集与结果分析

2016年 3 月 14日-3月27日，圈员利用查检表在胸外1科共计查检开胸手术患者下床活动延迟72人次，术后平均下床活动时间为3.16天。

其中，疼痛32人次，不愿下床活动23人次，累计百分比为76.39%，依据80/20原则，为本期活动改善重点。

4 目标设定

目标值设定：开胸患者术后平均下床活动时间为1.28天。

设定理由：目标值=现况值-(现况值×改善重点×圈能力)= 3.16 -( 3.16 ×76.39%×78%)≈1.28。

5 解析

5.1 原因分析(图2、图3)

5.2 要因选定

全体圈员对所有末端因素以票选分数5分最高、3分普通、1分最低进行投票打分，根据80/20原则，圈选要因如下：

疼痛要因为疼痛管理理念陈旧，止痛措施不规范，患方知识缺乏，止痛泵使用时间有限，疼痛评估制度不健全，疼痛评估流程不规范，携带管道多，疼痛评估不规范。

患者不愿下床活动要因为缺乏宣教工具，康复理念陈旧，患者伤口疼痛，患者知识缺乏，家属知识缺乏，宣教资料陈旧，下床活动标准不统一，下床活动流程不规范，携带管道多。

5.3 真因验证

全体圈员利用查检表再次进行数据收集与分析，根据80/20原则，确定7条真因：(1)疼痛管理制度不健全；(2)疼痛评估制度及流程不规范；(3)知识缺乏；(4)止痛措施不规范；(5)伤口疼痛；(6)无下床活动评定标准及流程；(7)缺乏宣教工具。

6 对策拟定

表1 对策拟定

全体圈员针对真因拟定对策，以5分最高、3分普通、1分最低进行投票打分，根据80/20原则，圈选出9条对策，合并相似对策，最终整合为5条对策。见表1。

7 对策实施与检讨

对策一：让患者掌握疼痛评分法

改善前：患者对术后疼痛不了解，不会自我评估；医护人员疼痛评估不及时，不能及时给予相应止痛措施。

对策内容：(1)对患者进行术前疼痛健康教育，促其了解疼痛并正确认识，教会其运用疼痛评分工具进行自我疼痛评估；(2)医护人员根据疼痛评分及时给予相应止痛措施。

效果确认：患者能运用疼痛评分表进行自我疼痛评估，医护人员能根据疼痛评分结果及时给予相应止痛措施，患者疼痛发生率由83.12%降低到61.21%。

对策二：制定疼痛评估制度及流程

改善前：没有统一、规范的疼痛评估制度及流程，疼痛评估不及时、不全面。

对策内容：(1)制定规范的疼痛评估流程、评估程序及评估内容；(2)按规范正确进行疼痛评估。

效果确认：患者疼痛评估率达100%。

对策三：制定疼痛管理制度和规范措施

改善前：医护人员对止痛措施仅限于自身理解及用药习惯，缺乏统一、规范的疼痛管理流程。

对策内容：(1)对全科护士进行围手术期疼痛管理培训；(2)根据疼痛管理办法，制定规范的疼痛管理流程；(3)根据疼痛管理标准，及时采取相应止痛措施。

效果确认：患者术后疼痛评分由>6分降低到≤3分，24h内疼痛发生频率及需要止痛药物均由>4次降低到≤3次，疼痛发生率由61.21%降低到13.48%，患者能够在无痛状态下进行功能锻炼。

对策四：制定下床活动评定标准及作业流程

改善前：无统一、规范的术后患者下床活动标准及作业指导书，不能及时指导患者下床活动。

对策内容：制定术后患者下床活动评定标准及作业流程，按照标准及时指导患者下床活动。

效果确认：患者术后下床活动时间提前1.92天。

对策五：制作康复知识宣教手册

改善前：患者及家属缺乏快速康复相关知识，不理解术后早期下床活动的有效性及必要性。

对策内容：制定规范的快速康复知识宣教资料，对患者及家属进行多模式、多元化宣教。

效果确认：患者及家属对快速康复知识知晓率由38.1%提升到94.3%，患者术后早期下床时间提前1.92天。

表2 活动检讨与改进

8 效果确认

有形成果：2016年8月22日-9月4日，圈员利用查检表在胸外1科共计查检开胸手术患者下床活动延迟15人次，术后平均下床活动时间为1.24天，目标达成率为102.1%，进步率为60.76%。

无形成果：活动后，圈员在品管手法运用、解决问题能力、沟通协调能力、查阅文献能力、团队精神、积极性等方面均有所提升。

9 标准化

整理形成4份标准化文件：(1)开胸患者快速康复作业指导书；(2)患者术后早期下床活动流程(图4)；(3)患者术后下床活动评定标准；(4)胸外科患者疼痛评估流程(图5)。

图4 胸外科患者术后早期下床活动流程

图5 胸外科患者疼痛评估流程

活动结束后，为验证试运行标准化文件是否有效，全体圈员以月为单位对开胸术后患者继续进行数据调查，开胸术后患者下床活动时间提前。

10 检讨与改进

活动检讨与改进见表2。

下一期活动主题：降低胸外科肺叶切除患者术后中重度疼痛发生率。

[1] Powers JH.Eyaluation of early postoperative activity[J].Bull N Y Acadmed，1946，22(1)：38-51.

[2] Ramifrez JM，Blasco JV，Roig JV，et al.Enhanced recovly in color-ectal surgery：a multicentre study[J].BMC Surg，2011，11(1)：9.

[3] MS Khan，MBBS，MRCS Mr Marcel gatt，et al.Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols[Z].ASGBI，2009.

[4] Fearon KCH，Ljungqvist O，Von Meyenfeldt M，et al．Enhanced recovery after surgery :a consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection[J].Clinical Nutrition，2005，24 (3)：466-477．

[5] Soop M，Nygren J，Ljungqvist O.Optimizing perioperative management of patients undergoing colorectal surgery: what is new[J].Curr Opin Crit Care，2006，12(2)：166-70.

[6] Guidelines for Perioperative Car for Pancreaticoduodenectomy：Enhanced Recovery After Surgery(ERAS)Society Recommendationa[J].World Journal of Surgery，2013，37(2)：240-258.

[7] A. Feldheiser，O.Aziz，G.Baldini，et al.Enhanced Recovery After Surgery(ERAS) for gastrointestinal surgery[J].Eras and Anaestjesia Considerations，2015(9)：289-334.

[8] 马玉艳.快速康复理念应用于胸腹腔镜联合食管癌根治术围术期对术后恢复的影响[J].全科护理，2016，14(21)：2228-2230.