浅谈病历档案的管理和利用

张文莉

摘 要：目的 加强病案管理，促进病案更好地利用。方法 学习《档案法》《医疗事故处理条例》和《医疗机构管理条例》等法规制度，制定一套科学、完整、系统、针对本院实际的切实可行的病案管理制度。结论 找出当前病案管理存在的不足，加以完善，加强和提高病案管理工作，使其更好地发挥应有的作用。

关键词：病案 管理 利用

病历档案（简称病案）、是经医务人员、医疗信息管理人员收集、整理、装订成册后，即为病案。病案是患者本人或他人对病情的主观描述和医务人员对患者的客观检查结果、对病情的分析、诊疗过程和转归情况、对医疗质量的综合评价、是技术水平、管理水平审核的依据。

1、病案的特性

1.1 独特性

病案是医护人员在医疗过程中所形成的具有科学性、真实性的医疗卫生档案，具有一般文书档案的共性外，还有其自身的独特性，这是由专业业务性质所决定的，是区别于其他科技档案的一个基本特性。

1.2完整性

病案中包含有：病案首页、入院证、出院证明、出院记录、入院记录、检验报告、医学影像检查报告、特殊检查治疗同意书、住院病人授权委托书、材料麻醉费用告知同意书、术前讨论记录、手术风险评估、手术知情同意书、麻醉记录、麻醉计划、手术护理记录、手术安全核查、病理报告单、护理记录、死亡记录、病程记录含抢救记录、疑难病例討论记录、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等多种内容。它全面、完整、真实地记录了病人在当次发病入院到出院的整个诊疗过程中所形成的全部文字、数据、图像和动态，更是疾病诊治全过程的真实反映。

目前我院电子病案系统为医院管理以及统计数据分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括单病种质量控制、药物占总收入比例、公立医院医疗费用控制主要检测指标、医疗质量与安全监测指标、等医疗质量管理指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，提高医院管理水平。

1.3 速增性

我院是国家“二级甲等”区级综合医院，月平均出院病案为1600份左右，且增速很快。病案质量严格把关非常重要，它的优劣直接体现医务人员的素质和专业水平，也体现了医院医疗质量管理水平。

2、 病案的管理

2.1 加强学习《档案法》，提高依法归档的自觉性。

我院有一部分人不知道《档案法》的基本精神，院领导特别重视，要求定期开展档案知识培训，加大力度让本院医务人员充分认识到档案的重要性，更好地支持病案工作，从而促进全院病案意识格局的形成。

2.2 建立科学的病案管理体系，健全病案管理制度

我院之前普遍存在医师在病案书写中流于形式、缺乏内涵质量、上级医师签名不及时等现象、不注重工作技巧、不重视患者就医体验。医教部结合本院病案管理实际，根据《档案法》《医疗事故处理条例》和《医疗机构管理条例》等法规制度，制定一套科学、完整、系统、切实可行的病案管理制度，对各临床科室病案进行统一管理、统一考核，促使病案质量良性发展。

2.3 加强培训，提高病案管理人员的素质

去年我院病案首页系统上报2月份的机构分析总分为63.6分。之前每月都在上报，但是得分这么低还是头一遭。在这个关键时刻，科室一位同事又辞职，于是，我们科在人员紧张的情况下，一边学习一边完善。打开病案直报系统机构分析里面的质量监测报表，看到在合理性考核中：离院方式不规范、离院转院机构名称不标准、医疗付款方式不合理、入院途径不合理；在疾病编码考核中：疾病分类类目与肿瘤形态编码的对应关系不合理、外伤（S00---T98）编码时外部原因为空也不合理等等很多令人头痛的“不合理”。有些“不合理”还可以按照规定修改后变成“合理”，但有些“不合理”只好想办法让它变成“合理”。于是在这种情况下，我们请教兄弟医院的同行，共享他们的成功上报经验，相关得分才逐步从去年2月的63.6分到3月的94.11分再到今年2月的99.62分，最终顺利完成每月的病案系统网络直报。

所以，病案管理人员的素质直接影响病案管理水平，我院需将病案管理人员纳入医院人才培养计划，全面提高病案管理人员素质。要定期进行专业知识培训，深入临床一线调查研究医疗、教学、科研对病案信息的需求，不断总结、探索病案优质管理，适应病案业务发展，推动病案管理水平的提高。

2.4 加大投入，提高配置，实现病案的现代化管理

加大资金投入，引进现代化技术和设备是实现病案现代化管理的必须条件，一方面要提高病案保护设备和现代化技术的配置，如：病案室配置专用房间、专人管理、病案密集架，室内具备防尘、防火、防潮、防盗、防霉、防光、防水，及时消除病案管理中不安全隐患；这些设备和技术的应用是病案现代化管理的重要内容；准确、及时、完整将病案首页录入计算机，方便医务人员查找，既省时又省力，提高了病案工作效率。计算机的应用水平也关系到电子病历的书写、质量和潜在的法律责任，必须树立高度的责任心，加强医务人员的计算机水平培训。在运行中要做好病案资料备份，严格密码登录，加强电子病历的保密性，规范操作，避免病案资料的丢失[1]。同时医院在进行系统软硬件建设的同时，养成自觉遵守档案法律法规的良好习惯，强化在法律规定的病案书写规范下完成电子病历的责任意识，注意权力义务观念培养，养成良好的安全意识、证据意识是保证数据安全的基础，也是资料真实的前提[2]。因此，要充分利用计算机管理，实现病案管理的自动化、现代化。

3、病案的利用

病案因自身的信息量大、信息种类多、信息之间具有关联性，因而利用病案充分发挥其作用十分重要。病案的开发利用主要体现在以下方面：

3.1 根据《医疗事故处理条例》，医院对病案拥有绝对控制的权力，不能够随意涂改、伪造、窃取[3]。

病案的提供是为产生该病案的病人以及本院在编医务人员，因此，病案在保护患者隐私的前提下，通过相关手续，为该病案的病人以及为临床、教学、科研提供服务。其他部门因工作需要查阅病案时，必须持有效证件、介绍信等手续，经医院医务科同意，方可到病案室查阅、复印，复印的内容需加盖病案复印专用章，原始病案一律不得外借。

3.2 病案被社会各界利用越来越多，是具有法律效力的档案，并提升了病案管理人员在服务中的新的服务理念。为公、检、司法、交通、医学会医疗事故鉴定中心服务；为社保、新农合、商保公司服务；为患者个人及家属服务等。病案管理最终目的就是使之得到充分利用，因此，病案管理人员要树立服务意识，要多途径、多渠道地开发病案信息资源，使之为临床、教学、科研工作服务。同时，加强病案利用反馈信息的管理，实现病案信息资源共享，以满足临床、教学、科研工作的需求，从而提高病案的利用率。

综上所述，加强病案管理，发挥病案信息的能动性，使病案工作更加深入、细致地开展，树立为医院管理、为临床医务人员、为患者、为社会服务的观点，为病案使用者提供良好的服务是医院病案管理机构的主要任务。病案管理应充分利用病案信息，适应医院的快速发展，从而适应现代病案信息发展的需要。

参考文献

[1]邓宇.浅谈我院实行电子病案的体会[j].中国医院统计，2010，17（2）：180.

[2]许学国，杨平.电子签名在电子病历应用中存在问题分析[j].卫生软件科学，2008，22（3）：211-212

[3]阮龙德.加快电子病历开发，促进医院信息化建设[j].上海中医药大学学报2002，16（1）：60-62.