肾嫌色细胞癌127例的临床特征及预后相关因素分析

罗彬杰,贾占奎,顾朝辉,田向永，李松超,王 军,丁亚飞,杨锦建

(郑州大学第一附属医院泌尿外科，河南省泌尿外科研究所，郑州市泌尿外科肿瘤分子生物重点实验室，河南郑州 450052)

肾嫌色细胞癌(chromophobe renal carcinoma，ChRCC)首次于1985年被THOENES等[1]报道，是肾细胞癌中相对少见且预后较好的一类肿瘤。不同亚型的肾细胞癌具有独特的临床及病理特征，且预后相关因素也有所差异。本研究通过对肾嫌色细胞癌的临床、病理学特征、诊断及治疗情况与生存时间进行分析，探讨影响肾嫌色细胞癌患者预后的因素。

1 资料与方法

1.1临床资料回顾性分析2011年9月至2016年9月我院收治病理确诊为肾嫌色细胞癌患者的临床、病理和随访资料共127例，占同期收治肾细胞癌的4.9%(127/2592)。本中心收集病例共127例，男59例，女68例，男女比例为1∶1.17。年龄24～87岁，平均(51.65±12.26)岁。肿瘤位于左侧59例，右侧68例。有临床表现者46%(59/127)：其中17.3%(22/127)表现为患侧腰痛，7.1%(9/127)表现为消化道症状(腹痛，纳差)，6.3%(8/127)表现为血尿，15.7%(20/127)表现为其他症状(如持续发热、胸腔不适及刺激症状、体重减轻等症)。肿瘤最大径1～13.3 cm，中位肿瘤最大径为5.38 cm；≥7 cm者21例，<7 cm者106例。合并高血压者27例，合并糖尿病者18例。手术时间35～300 min，平均112.6 min。术后应用白介素-2者25例，未用者97例，5例失访，应用不详，应用时间6～24个月，中位使用时间10.0个月，使用方法为每6个月连续1个月皮下注射200万U白介素-2。手术方式、T分期、N分期等病理特征详见表1。

1.2观察内容分析其临床特征，包括年龄、性别、临床表现、肿瘤位置、肿瘤大小、TNM分期、是否有糖尿病，高血压等合并疾病、手术方式、是否根治性切除、术后是否复发、是否淋巴结转移、是否远处转移、术后是否应用白介素等对生存时间及预后的影响。

1.3统计学处理应用SPSS 20.0统计学软件。计量资料组间比较采用t检验、Kruskal-WallisH检验。计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher’s精确检验。研究终点为总生存期，生存分析数据采用Kaplan-Meir法进行计算，并用Log-Rank法对生存率进行分析比较。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组127例随访时间6～67个月，中位随访28.7个月。失访7例，失访率为5.5%。术前有4例发生远处转移，1例失访；1例未手术，2月后肺转移死亡；1例行介入治疗，8月后肺转移死亡；1例行开放根治性肾切除术，术后13月腰椎转移后死亡。截止随访日期共死亡13例：1例脑转移，3例骨转移，2例肝转移，7例肺转移。单因素结果分析显示术后复发(P<0.001)、AJCC肿瘤T分期(P=0.006)、淋巴结转移(P<0.001)、远处转移(P<0.001)是影响肾嫌色细胞癌生存期的因素,而患者的性别(P=0.116)、年龄>50岁(P=0.257)、肿瘤患侧(P=0.751)、首次就诊时有临床表现(P=0.942)、肿瘤最大径≥7 cm(P=0.352)、手术方式(P=0.339)、根治性切除(P=0.234)、术后使用白介素-2(P=0.416)、就诊时合并高血压(P=0.203)、糖尿病(P=0.561)均与肾嫌色细胞癌预后无关。Cox多因素分析结果显示患者并不能从术后使用白介素-2中获益(OR=25.1，P=0.018)，淋巴结转移(OR=36.69，P<0.001)是影响肾嫌色细胞癌患者生存时间的独立因素。生存分析曲线见图1，主要预后因素分层分析结果见表2。

表1肾嫌色细胞癌临床病理特征分布单因素分析

临床因素例数死亡[(例(%)]χ2值P值性别2.420.12 男609(15) 女674(6.0)年龄1.2480.264 ≥50岁589(15.5) <50岁694(5.8)肿瘤部位0.1030.748 左侧596(10.2) 右侧687(10.3)肿瘤最大直径0.8750.350 ≥7 cm214(19.0) <7 cm1069(8.5)就诊时有无临床表现0.0070.935 无686(8.8) 有597(10.1)手术方式5.9310.313 未手术11(100.0) 腹腔镜542(3.7) 后腹腔镜272(7.4) 开放368(22.2) 达芬奇机器人80(0.0) 介入手术10(0.0)是否根治2.9590.228 是9713(13.4) 否290(0.0)合并高血压1.5790.206 有272(7.4) 无10011(11)合并糖尿病0.3080.579 有181(5.6) 无10912(11.0)TNM分期15.40.004 T1～T2期1189(7.6) T3～T4期94(44.4)有无淋巴结转移52.7<0.001 有87(87.5) 无1196(5.0)有无远处转移12.864<0.001 有43(75.0) 无12310(8.1)白介素-2应用0.6070.436 是252(8.0) 否9710(10.3)

表2肾嫌色细胞癌预后相关因素分层生存率

项目例数1年生存率95%CILog-rankP值T分期1.01～2.220.045 T1期9396.8%(90/93) T2期2592%(23/25) T3期650%(3/6) T4期333.3%(1/3)淋巴结6.39～63.9<0.001 未转移11997.5%(116/119) 转移812.5%(1/8)

图1 127例肾嫌色细胞癌患者生存曲线

3 讨 论

THOENES等[1]1985年首次报道了人类肾嫌色细胞癌，肾嫌色细胞癌是肾癌的亚型之一。肾癌发病的风险被认为是与吸烟、肥胖、高血压、暴露于某些化学物质以及GST、NAT2和维生素D受体基因等改变有关[2]。ZBAR等[3]报道称BHD综合征患者的肾癌发生率约为正常人的6.9倍，其中以肾嫌色细胞癌最多见。DIJKHUIZEN等[4]发现肾嫌色细胞癌的发生和某一染色体上(如1,2,6，10，13，17，21，Y)某些重要片段的缺失甚至是整条染色体的缺失有关。

肾嫌色细胞癌是肾癌的新的组织学分型，它占同期所有肾癌的5%[5]，本研究这一比例为4.9%(127/2592)，与之相当。肾嫌色细胞癌的预后优于其他类型的肾癌[6]。它的5年和10年无病生存率(disease-free survival，DFS)分别为83.9%和77.9%，大约有5%会侵入到肾静脉，转移率大概只有6%～7%，最常见的转移部位是肝脏和肺脏[5]。肾嫌色细胞癌无明显的临床表现，一般通过体检偶然发现，少数患者可以表现为无痛性肉眼血尿、腰背部疼痛。典型的三联征腰部疼痛、血尿及腰部肿块已少见，三联征的出现常常预示着更严重的病变[7]，故常常通过术后病理诊断[8]。我中心无临床症状的病例仅占54%(68/127)，可能与目前我地区医疗保健意识不强以及患者有症状后才来我院就诊有关。有临床表现的占46%(59/127)，其中包括患侧腰痛(17.3%，22/127)、消化道症状(腹痛，纳差)(7.1%，9/127)、血尿(6.3%，8/127)，其他症状(15.7%，20/127)如持续发热、胸腔不适及刺激症状、体重减轻等。

病理分期已被诸多研究证明为最有价值的预后因素[9]。对于临床T1期(cT1M0N0)患者首选保留肾单位的肾部分切除术，即便是病理上T2、T3(pT2，pT3)期甚至高级别肾占位性病变的cT1期肾肿瘤，肾部分切除术与肾根治性切除术相比，仍然不影响其总生存期(overall survival，OS)和肿瘤特异性生存[10]。KIM等[11]对41 010例肾癌患者行荟萃分析，认为与根治性肾切除术相比，部分肾切除术降低全因死亡率、癌症特异性死亡率和严重慢性肾脏病发病率。2017版的美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南也推荐当可以实现肾单位保留时，不应再使用根治性肾切除术[12]。本中心研究多因素分析也提示根治性肾切除(B=4.915，P=0.563)可能是患者生存期的危险因素。

李春香等[13]报道TNM分期可作为肾嫌色细胞癌独立的预后因素，本研究中，肿瘤TNM分期在单因素分析中与肾嫌色细胞癌的预后有关，而在多因素分析中仅远处淋巴结转移为独立预测因素，考虑与高分期病例(T3期6例，T4期3例)及远处转移病例较少有关。张进等[14]报道肾细胞癌术后患者的年龄、肿瘤大小、分级、分期和淋巴结转移情况是5年总体生存的独立预后因素，而性别、肿瘤侧别、手术方式不是影响预后的独立危险因素，我中心单因素分析结果也认为性别、肿瘤侧别、手术方式与患者生存期无明显相关性，手术方式的选择主要取决于患者基本身体状况，患者手术意愿及术前临床分期。淋巴结转移往往是肿瘤恶性生物学行为的表现，提示预后不良[15]。本组数据提示，肿瘤T分期和淋巴结转移均为影响肾癌术后生存率的因素，多因素分析表明淋巴结转移是肾嫌色细胞癌预后的独立预测因素。肿瘤大小也可能是影响肾嫌色细胞癌预后的因素，黄吉炜等[16]]报道肿瘤最大径是否>7 cm是肾嫌色细胞癌预后的独立预测因素，也有研究证实尽管肿瘤大小与分期存在相关性，但两者均为影响预后的独立因素[14]，我中心未得出类似的结论，可能与肿瘤直径≥7 cm病例较少(16.5%)有关。WILLIAMSON 等[17]报道高血压可能是肾癌预后的一个干扰因素，孟振兴等[18]报道2型糖尿病不是肾细胞癌患者的不良预后因素，我院研究结果也表明糖尿病和高血压对肾癌的预后没有独立预测作用。 MALAGUARNER等[19]报道白细胞介素-2可作为手术前的新辅助治疗和辅助治疗，对肾癌尤其是晚期肾癌的患者，约有6%～30%全部或部分缓解。我院研究结果单因素及多因素分析均未提示肾嫌色细胞癌患者能从使用白介素-2中获益，这可能与使用白介素-2的适用人群、使用方式、使用时间以及是否联合其他药物有关。由于本研究的随访时间较短，中位随访时间仅为28.7个月，部分研究项目阳性事件较少，以及高分期病例较少(T3期6例，T4期3例)，且各纳入因素可能存在一定相互干扰，因此Cox回归分析结论有存在误差的可能，这可能需要更大的样本才能得出更加具有说服力的结论。

总之，肾嫌色细胞癌是预后较好的肾癌亚型之一，5年生存率较高，且肿瘤分级以T1、T2级多见，这可能和良好的预后有关。

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