膝关节骨性关节炎阶梯性治疗进展

陆吉利　陆晓生

【摘 要】骨性关节炎是与多种因素相关的慢性、渐进性、退行性、继发性增生的关节疾病，属于一种全身性疾病。本病多累及手指关节、髋、膝、脊柱等关节，其中膝关节是各个关节中最易发病的关节。膝关节骨性关节炎发病机制复杂，不仅仅是一种单纯的老化过程。该疾病常见于40岁以上的中老年人，随年龄增长，发病率呈正相关性增长。农村人群的患病率高于城镇人群的患病率，在性别上发病率无明显差异。发作期常以关节疼痛、肿胀、僵硬及活动障碍为临床表现，严重者可出现膝关节畸形等问题，疾病末期可导致关节功能丧失，致残率达50%以上，严重影响患者生活质量，加重家庭和社会的经济负担。本文对膝关节骨性关节炎的研究，了解国内外膝关节骨性关节炎的阶梯性治疗现状，对其临床分期和阶梯性治疗方面的研究进展进行综述。

【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2018）05-03--01

1 诊断及临床分析

1.1 诊断标准

2010年中华医学会风湿病学分会修订的《骨关节炎诊断及治疗指南》（新版）：必须近1个月大多数时间有膝关节疼痛、有骨摩擦音两项以及至少有以下三项中的两项[1]：晨僵时间≤30min：年龄≥38岁；有骨性膨大。临床+放射学+实验室标准：（1）近1个月大多数时间有膝关节疼痛；（2） X线片示骨赘形成；满足（1）+（2）条可诊断为膝骨关节炎。若无X片资料，则需关节液检查符合骨关节炎、年龄>40岁、晨僵≤30min、有骨摩擦音，上述四项中至少满足三项方可确诊为膝关节骨关节炎{2}。

1.2 Grade X线分级标准

0级：无骨赘者。

Ⅰ级：关节间隙无明显变化，有轻微骨质增生，可见软骨下骨硬化。

Ⅱ级：关节间隙变窄（25%以下），有轻微骨质增生，可见软骨下骨硬化。

Ⅲ级：关节间隙变窄（50%～75%），有明显骨质增生，骨硬化像。

Ⅳ级：关节间隙变窄（75%以上），有轻微骨质增生，骨硬化。

1.3 分期标准

1.3.1 早期：症状表现为膝关节疼痛，多见于前侧，上下楼梯或站起时尤重，无明显畸形；体征：浮髌试验（+）或（-），髌骨研磨试验（+），关节周围及髌前压痛，关节活动可；X 线表现（Grade分期）Ⅰ级{3}。

1.3.2 中期：疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，或有屈膝畸形及活动受限，关节不稳；体征：浮髌试验（+）或（-），髌骨研磨试验（+），麦氏征内侧（+），膝关节内侧及内侧副韧带处压痛；X 线表现Ⅱ、Ⅲ级。

1.3.3 晚期：疼痛严重，行走需支具辅助或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，关节严重不稳；体征：浮髌试验（+）或（-），髌骨研磨试验（+），或髌骨固定，膝关节内外侧均压痛，膝内外翻试验或加强试验阳性；X线表现Ⅳ级。

2 阶梯性治疗

2.1 定义

阶梯疗法是根据疾病特点（患者的病情、体质、临床分期分型特点等实际情况）选择规范化的、程序化的、递进性的、科学合理的治疗方法。膝关节骨性关节炎治疗的阶梯疗法是依次采用保守康复→微创介入手术→传统手术3个不同梯级治疗{4}。

2.2 第一阶梯（Ⅰ期）：

即保守康复治疗，并非单一的治疗方法，而是包括健康教育、功能锻炼、中西药应用、针灸推拿及运动支持在内的多种治疗方法的重叠，是以缓解骨与软骨退变造成的关节疼痛，以保护关节功能为出发点，以患者的康复为目标的治疗方法，适用于膝关节骨性关节炎的各期{5}。

2.2.1 健康教育在对疾病治疗过程中，应予以患者健康教育，使患者最大程度上了解膝关节骨性关节炎疾病进展所带来的危害，倡导良好的生活方式，如减轻体重，在上下楼梯、下蹲及坐位站立时借助外界力量减轻膝关节负重等，提高患者疾病意识及卫生保健意识，强化患者依从性，培养良好的生活习惯，掌握膝关节保护方法，从而为后期治疗的顺利推进保驾护航{6}。

2.2.2 功能锻炼主要是科学运用等速、等张以及等长等肌力锻炼及训练方式，在缓解症状的同时强化膝关节张力，促进膝关节功能恢复，避免进一步出现膝关节软骨退变等问题[7]。其中以等速肌力训练最为安全有效。适当的功能锻炼可保持膝关节稳定防止股四头肌萎缩，如游泳、直腿抬高锻炼等。

2.2.3 中医治疗涵盖广泛，包括中药内治、外用、针灸推拿等。中医认为膝关节骨性关节炎归属于痹证异常，从根本上來说归因于肝肾亏虚证、气滞血瘀证、寒湿阻滞证，风寒湿邪及劳损常为外因，故常用六味地黄丸、独活寄生汤、补肾壮骨汤等有活血化瘀及补肾壮阳作用的中药方剂内服治疗该疾病。现有研究表明临床有效率基本达90%以上。中药外治主要是将具有补益肝肾、散寒除湿、活血化瘀、通络止痛作用的中药通过熏洗、外敷及离子透入等局部用药方式，透过皮肤吸收使药物直达患处，缓解疼痛症状，改善关节局部血液循环，强化关节的营养，作用直接，起效快[8]。此外，可以运用针灸与推拿互相配合，拉伸关节、按压膝三联（膝眼、血海、梁丘）、鹤顶、阴陵泉、足三里等穴位治疗膝关节骨性关节炎，其主要功能是调节神经功能、矫正膝关节不正常的解剖结构、解除粘连及挛缩组织以及恢复肌肉弹性，从而缓解疼痛，改善活动功能。

2.2.4 西药治疗目前有关膝关节骨性关节炎西药治疗以对症治疗为目的，旨在改善疼痛症状，尽可能阻止膝关节骨性关节炎的进展，促进关节修复。口服西药主要分为抗炎镇痛类和氨基葡萄糖类两大类{9]。抗炎镇痛类又包括非甾体类（NSAIDs）和特异性环氧化酶-2（COX-2）抑制药，前者代表药为双氯芬酸钠，既往作为治疗膝关节骨性关节炎的首选药，抗炎镇痛效果明显，能缓解膝关节骨性关节炎引发的中度疼痛，但胃肠道不良反应同样显著，且对严重疼痛者治疗效果不理想；后者以塞来昔布为代表，在缓解疼痛症状的同时兼具修复软骨作用，且副作用较前者小，是目前的优选药。氨基葡萄糖类属于软骨营养药，同时也是关节软骨的组成部分，除改善疼痛外，其重要功能是补充软骨基质，抑制胶原酶及磷脂酶A2 活性，阻断氧自由基产生及蛋白水解酶活性，辅助软骨修复，阻断膝关节骨性关节炎的进展。近两年还有研究表明氨基葡萄糖还可以避免膝关节间隙狭窄等问题。芬必得凝胶、联邦镇痛霜以及扶他十小乳胶等外用则是西药的局部治疗，有一定缓解症状的效果。

2.2.5 物理疗法如磁疗、蜡疗、电疗、水疗、红外线、激光、离子透入法及体外冲击波治疗等，这些理疗方式的应用可增加关节局部组织血液循环和松弛肌肉，改善关节的营养及代谢。多用于膝关节骨性关节炎的慢性期，对急性期的疼痛缓解也有一定效果。

2.3 第二阶梯（Ⅱ期）

在第一阶梯的基础上选择微创介入手术治疗，即针刀疗法、关节腔注射、关节镜冲洗、关节镜下清除术等。

2.3.1 针刀疗法小针刀疗法是几年来较为火热的治疗方式.主要通过针疏通经络、镇痛、修复组织。通过刀松解黏连挛缩组织，解除神经及血管的压迫。它同时具备诸多优势，比如安全性高、便捷等，多项研究表明，其改善膝关节骨性关节炎有效率达80%-90%。

2.3.2 关节腔注射此方法常用构成关节软骨和关节液的主要成分的玻璃酸钠进行膝关节腔注射，药物可直接作用于病损软骨及滑膜，营养和润滑关节软骨，改善关节内环境，延缓膝关节退变。

2.3.3 关节镜治疗包括关节镜冲洗及关节镜下清除术。对于保守治疗无效，病情进展的患者，可采用膝关节镜下探查，检查膝关节腔内病变情况，切除增生的滑膜及不稳定的骨赘，刨削病损软骨，清除游离体，修补半月板，钻孔减压，大量生理盐水冲洗关节腔，也可同时用中药和生理盐水或林格氏液中加庆大霉素冲洗关节腔，直接改善关节内环境，清除病损组织及炎症介质，同时减少患者痛感。术后配合膝关节腔玻璃酸钠注射，可取得良好的效果[10]。

2.4 第三阶梯（Ⅲ期） 非手术方法治疗适用于早期、中期膝关节骨性关节炎患者，但多只能缓解症状，不能达到临床根治。对于病情进展或严重影响日常生活质量的患者，需选用手术治疗。如截骨术、软骨下骨打孔术、关节融合术、人工关节置换术等。

2.4.1 胫骨高位截骨术由Coventry首先报道并倡导，体现了“保膝”理念，经过了超过50年的临床应用，如今已经发展成为更安全、准确而又有效的手术技术。它是通过纠正胫骨内翻畸形，把下肢力线适当转移到正常的外侧间室，从而减低了内侧间室的压强，减少内侧间室软骨的进一步磨损，缓解疼痛症状，维持膝关节功能，甚至使已磨损的软骨和受伤的半月板有条件得以自我修复，延长膝关节的自然寿命[11]。主要适用于病情较重的年轻患者。

2.4.2 软骨下骨打孔术目的在于减轻膝关节骨性关节炎患者由于骨髓内静脉瘀滞所致的骨内压增高，以缓解疼痛症状，改善功能障碍。

2.4.3 关节融合术经过融合的膝关节处于功能位，稳定可负重，无痛感，但丧失了关节活动度，可使患者在一定程度上生活自理，改善生活质量。该手术较人工关节置换术经济，适用于经济条件相对较差的病情严重的患者。

2.4.4 人工关节置换术是一种成熟的矫形外科手术，能通过纠正膝内、外翻畸形，松解屈曲挛缩，恢复膝关节韧带作用力的生理平衡，恢复下肢正常的解剖力线，迅速的大幅度减轻疾病症状并恢复运动功能，提高患者的生活质量。此技术已经日益完善成熟，体现在工艺、材料及置换技术等方面，且适应症的把控趋于严格。适用于经过关节置换之外的多种治疗无效的严重膝关节骨关节炎患者，此类患者疼痛症状明显、关节功能障碍且往往伴有明显畸形。而未控制的化脓性感染者和膝关节周围肌肉瘫痪者则为手术禁忌。该手术方式代表了“换膝”理念，“保膝”和“换膝”并举的“阶梯性治疗”，在膝关节骨关节炎手术治疗方面将起到关键作用。

2.4.5 软骨移植术是新兴的治疗膝关节骨性关节炎的术式，分为异体软骨移植及自体软骨移植。软骨细胞具有一定的成骨潜能，可修复关节软骨，促进膝关节功能的恢复。现在仍处于临床应用探索阶段。

3 基因治疗

膝关节骨性关节炎的基因治疗是一种新技术、多学科的方法，是通过注射滑液提取细胞阻止软骨裂解的免疫因子，即在分子水平层面上进行靶向定位治疗。有良好的临床应用前景，但仍需要进一步深入研究。

4 结语

综上所述，膝关节骨性关节炎是中老年人常见、多发和较难治的一种骨关节病，其发病率随年龄的增加而增高。所以早期诊断、准确分期、及时治疗、选择合理的治疗手段進行阶梯性治疗是治疗膝关节骨性关节炎的关键。非手术方法治疗膝关节骨性关节炎适合早期患者，治疗效果多为缓解症状，往往不能达到临床根治。对于治疗效果较差，病情进展或病情较重者则需选用介入及手术治疗，而介入治疗及手术治疗是中、晚期膝关节骨性关节炎最有效的治疗方法。随着医学水平的不断发展，精准医疗成为趋势，对膝关节骨性关节炎进行分阶梯治疗也成为一种趋势，且疗效显著，具有临床指导意义。

参考文献

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