中老年肾结石患者侧卧位在经皮肾镜手术中的应用效果

王兴源 麻 立 贾 光 王春阳 倪少滨

(哈尔滨医科大学附属第一医院泌尿外科，黑龙江 哈尔滨 154000)

肾结石是泌尿科临床治疗中较为常见的疾病，该病发病率较高，尤其以中老年患者居多，且临床中男性发病率显著高于女性。肾结石患者在临床治疗时通常表现出不同程度的腰部疼痛，且结石较大，不易发生迁移〔1〕。结石在机体内发生移动时易引起患者出现隐痛或钝痛，该症状呈阵发性，且疼痛程度较为剧烈、明显。目前，临床中针对肾结石的发病机制还未明确，初步判定与患者年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯和工作环境有一定关系〔2〕。肾结石形成主要与尿路梗阻、代谢异常及错误使用药物治疗有关〔3，4〕。目前，针对肾结石疾病患者主要采用手术治疗，近期有研究〔5〕表示，手术进行时所取的体位不同对患者临床疗效也存在较大的差异。本研究分析肾结石中老年患者不同体位下手术的疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 2016年7月至2017年7月哈尔滨医科大学附属第一医院130例肾结石患者，按入院治疗顺序分为两组。观察组65例，男38例，女27例，年龄45～67岁，平均(55.15±5.18)岁，单侧结石50例，双侧结石15例，经肾-输尿管-膀胱摄影(KUB)常规检查下结石直径为2.3～6.5 cm，平均(4.18±1.02)cm，其中伴高血压9例，糖尿病5例，肾功能不全8例，5例手术治疗前均给予抗生素进行辅助治疗；对照组男39例，女26例，年龄45～65岁，平均(54.58±5.32)岁，单侧结石52例，双侧结石13例，经KUB常规检查下结石直径为2.4～6.6 cm，平均(4.21±1.04)cm，伴高血压10例，糖尿病6例，肾功能不全7例，6例手术治疗前给予抗生素进行辅助治疗。两组基本资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入标准 患者均符合《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》〔6〕中关于肾结石的相关诊断标准，入院后均表现为不同程度的腰部疼痛后进行多项常规检查后确诊。排除标准：①手术存在严重禁忌证；②合并有机体多项器官功能严重障碍；③意识障碍与凝血功能障碍。患者及家属均对本研究知情，并签署知情同意书，本研究已获我院伦理委员会批准。

1.3手术方法 对照组取俯卧位，观察组取侧卧位进行经皮肾镜手术，手术具体操作方法：患者在术前均常规麻醉，针对无肾积水的患者主要取截石位，在输尿管镜的监视下采用斑马导丝置入患者输尿管，将F6输尿管导管置入肾盂，规范取出导丝后，留置输尿管导管。此时协助患者取侧卧体位，垫高腰部，使肾脏贴近皮肤组织，利于手术穿刺。手术穿刺需在B超的引导下进行，穿刺点通常选择12肋下，采用手术刀取穿刺部位0.5 cm切口，并采用18G穿刺针对肾盂肾盏行穿刺处理。若未见肾积水情况，则将上述留置的F6输尿管导管注入生理盐水对肾盂进行扩张处理。将穿刺针拔除，如发现有生理盐水流出时，则证明穿刺成功。将斑马导丝经穿刺针鞘置入肾集合系统，退出针鞘后依次采用F8-F18筋膜扩张器对通道进行扩张处理。后留置F18筋膜扩张器，于输尿管内置入肾镜观察，并在确认结石部位后采用气压弹道碎石，若患者结石较大，无法进行常规碎石处理，则可建立两个通道进行碎石、冲洗、钳夹等一系列处理并协同负压吸引加快碎石的排出。采用肾镜观察肾盂结石的清理程度，待结石完全清除后，确认肾盂输尿管的连接部位，向输尿管内置入导丝，沿导丝走向置入F6双J管。将输尿管导管退至输尿管的中上位置，并将生理盐水沿输尿管导管注入，将移动于输尿管上端的结石击碎后放回肾盂，拔除输尿管导管后置入双J管。采用肾镜观察各通道内残留结石，行击碎、取出处理。术后3～5 d需对患者进行KUB二次检查，若患者结石基本清除，则可在术后1 w拔除肾造瘘管，根据患者自身情况，可在术后1～2个月拔除双J管。

1.4观察项目 对比两组不同体位手术治疗后疗效、围术期各项指标及预后情况的差异。疗效参考肾结石体外冲击波碎石术(ESWL)疗效判定研究〔7〕中相关标准进行综合评价：患者各项临床症状基本消失，KUB二次检查下结石完全排出为显效；患者各项临床症状显著改善，KUB二次检查下残留结石直径<0.4 cm为有效；各项临床症状无任何改善或改善程度不明显，KUB二次检查下残留结石直径>0.4 cm为无效。

1.5统计学方法 采用SPSS20.0统计软件进行t、χ2检验。

2 结 果

2.1疗效对比 观察组治疗后临床疗效显著优于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组术后疗效对比〔n(%),n=65〕

2.2各项指标对比 观察组手术时间、麻醉复苏时间、术中出血量、住院时间及术中心肺功能影响评分显著优于对照组(P<0.001)，见表2。

表2 两组手术过程各项指标对比

2.3并发症与结石清除情况对比 观察组并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)，结石清除率显著高于对照组(P<0.001)，见表3。

表3 两组术后并发症与结石清除率对比〔n(%)，n=65〕

3 讨 论

肾结石患者发病初期并不具备明显的临床症状，随着患者病情的持续发展，其肾结石可能由肾脏移动到输尿管部位，从而导致排液过程出现阻塞，该过程患者常常表现出腹部绞痛、恶心、呕吐、情绪烦躁的症状，若此时不予以及早有效的治疗，病情愈发严重的患者还可能出现尿路感染〔8〕。目前，针对肾结石患者，临床中有部分医师主张采取药物保守治疗，其根本目的在于纠正患者机体代谢紊乱的症状，以止痛解痉的方式控制疾病的持续发展〔9〕。但朱汝健等〔10〕指出，药物治疗方式虽具有一定的临床疗效，但该治疗方式只能一段时间内缓解患者症状，并不能彻底治愈。近年来，经皮肾镜手术的不断完善，更多的肾结石患者开始采用手术治疗，相较于传统开放手术，经皮肾镜手术对患者造成的创伤更小，且治疗效果更加明显。

本研究发现采用侧卧位对中老年肾结石患者治疗效果与张飞云〔11〕结果基本一致。就体位对手术治疗优劣势的影响程度进行分析：①俯卧位。经皮肾镜技术在发展初期通常都是在俯卧体位下进行的，采用俯卧位可为X线提供较为准确的定位，从而减少手术过程腹腔内脏出现损伤。但刘青林〔12〕在对肾镜手术体位和穿刺通道的选择研究中指出，患者采用俯卧位进行手术治疗时，其自身重力对胸腹会造成较大的压迫，尤其是中老年患者身体功能下降，从而更容易出现呼吸气末容积与肺活量下降，这一类患者通常不能长时间接受手术，在手术过程中容易出现意外。本研究在采取俯卧位对中老年患者实施治疗时，6例患者出现了呼吸困难的情况，考虑与该原因有关。②侧卧位。侧卧位最初由Gofrit等〔13〕提出后在临床应用过程中逐渐被广大医师所认可，取侧卧位进行手术时可借助腰桥的张力和头低、脚低位使肋下的间隙增加，从而使肾脏的解剖位置下移，肾脏与输尿管的位置会变浅，对穿刺点的选择也会更有利，最终提高碎石与取石的成功率，并且发现该术式更适合中老年患者。张强等〔14〕在多例肾结石患者的临床研究中发现，相较于俯卧位，取侧卧位的患者在治疗过程汇总依从性更高，且术中若出现大出血情况，不需要对患者进行更换体位的处理，争取了手术的抢救时间。而吴定涛等〔15〕在肾结石患者手术体位的选择研究中表示，侧卧位夹角需合理选择，防止夹角与水平程度过大导致结石不易排出，同时，若患者腰部高抬程度较大，可能会引起患者体位不舒适，从而影响治疗依从性；但进行体位调整时，所取夹角需合理，对进行手术的医师操作技能要求较高。

4 参考文献

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12刘青林.经皮肾镜手术体位和穿刺通道的选择〔J〕.河南医学研究,2017;26(14):2524-5.

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