心力衰竭超声指数评价射血分数中间范围型心力衰竭的临床价值

陈怡粤 余小平 陈胜华

(深圳大学第一附属医院 深圳市第二人民医院心内科，广东 深圳 518035)

慢性心力衰竭(CHF)是指各种病因，包括常见的缺血性心肌病、各种类型的心脏瓣膜病、高血压心脏病、各种原因的心肌病等所导致的心脏功能性或结构性改变，最终导致射血功能、心脏充盈能力下降的临床综合征〔1〕，它是绝大多数心血管疾病的最终结局和转归，也是心血管疾病发生、发展的最后共同通路及导致死亡的主要原因。田桂芳等〔2〕研究表明，心力衰竭超声指数(HFEI)可较好地判断患者心力衰竭程度，对CHF诊断具有重要临床价值。2016年欧洲心脏病年会(ESC)的心力衰竭指南〔3〕根据左心室射血分数(LVEF)将CHF重新进行划分，除保留原有的射血分数保留的心力衰竭(HFpEF,LVEF≥50%)和射血分数降低的心力衰竭(HFrEF,LVEF<40%)以外，又增加了新的类型即射血分数中间范围的心力衰竭(HFmrEF,LVEF 40%～49%)〔4〕。本研究旨在探讨HFEI对HFmrEF患者心功能的评估价值。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取2016年1月至2017年12月深圳大学第一附属医院心内科门诊收治的CHF患者，严格按照纳入、排除标准，共筛选184例为心力衰竭组，按基础病因不同分为冠心病缺血性心肌病72例，高血压心脏病40例，心脏瓣膜病43例，心肌病29例。由两名经验丰富的心内科副主任医师，根据纽约心脏病协会(NYHA)分级〔1〕将其分为NYHA Ⅱ级73例，Ⅲ级86例，Ⅳ级25例。另选取180例年龄匹配的健康体检者作为对照组。纳入标准：符合2016年ESC对HFmrEF的诊断标准〔3〕：①存在心力衰竭的症状和(或)体征；②LVEF 40%～49%；③利钠肽水平升高；④至少符合以下一条附加标准：a.相关的结构性心脏病〔左心室肥厚和(或)左心房肥厚〕；b.舒张功能不全。排除标准：①严重心律失常患者；②肺源性心脏病患者；③急性心肌梗死患者；④严重肝、脑、肾及精神疾病患者；⑤先天性心脏病患者。本研究经深圳大学第一附属医院伦理委员会严格审查，研究流程均预先告知患者及家属，所有检查项目及检测结果亦告知患者及家属，并签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1超声心动图检查及HFEI的测定 所有入选者采用PHILIPS HD11型彩色超声多普勒仪行超声心动图检查，记录左室舒张末期内径(LVEDD)、左房内径(LAD)、LVEF、二尖瓣舒张早期血流速度峰值与舒张晚期血流速度峰值比值(E/A)、肺静脉舒张期血流速度峰值与收缩期血流速度峰值比值(D/S)、E峰减速时间(DT)、肺动脉收缩压、瓣膜反流或狭窄程度、室间隔厚度(IVS)及左室后壁厚度(LVPW)。根据超声心动图各项相关指标进行评分，将得分相加所得总分即为HFEI〔5〕。HFEI评分标准〔5,6〕：肺动脉收缩压≥35 mmHg且<50 mmHg 1分，≥50 mmHg 2分；瓣膜反流或狭窄中度1分，重度2分；房室重构LVEDD:56 mm～66 mm、IVS或LVPW≥13 mm或LAD≥45 mm 1分，LVEDD>66 mmHg或右心功能不全2分；左室收缩功能LVEF:31%～50% 1分，LVEF≤30% 2分；左室舒张功能DT>220 ms,E/A<0.5,D/S<1或DT:150～220 ms,E/A:1～2,D/S≥11分，DT<150 ms,E/A>2,D/S>1或限制性改变2分。

1.2.2血浆N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)检测 所有入选者于清晨抽取空腹静脉血5 ml于抗凝管内，采用罗氏公司的Cardia Reaed法测定NT-proBNP含量。

1.3统计学方法 应用SPSS21.0软件进行单因素方差分析、Bonferroni法、Spearman分析。

2 结 果

2.1两组临床资料比较 两组年龄、体重指数(BMI)、心率、血氧饱和度等指标差异无统计学意义(P>0.05)。心力衰竭组收缩压、舒张压较对照组显著升高(P<0.05)。见表1。

2.2两组血浆NT-proBNP水平及HFEI比较 心力衰竭组NT-proBNP水平与对照组比较明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)，且随NYHA心功能分级的升高而显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)。心力衰竭组HFEI积分与对照组比较明显升高，差异具有统计学意义(P<0.05)，且随着NYHA心功能分级的升高而显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3HFEI与血浆NT-proBNP水平的相关性 HFEI与血浆NT-proBNP水平呈正相关(r=0.79,P<0.05)。

表1 两组临床资料比较

与对照组比较：1)P<0.05

表2 两组NT-proBNP水平及HFEI比较

与对照组比较：1)P<0.05；与NYHAⅡ级比较：2)P<0.05；与NYHAⅢ级比较：3)P<0.05

3 讨 论

心脏彩色超声多普勒是重要的检测心功能的方法，由于其价格便宜、无创伤、操作简单、学习曲线较短等优点容易在各级医院广泛开展，同时由于其结果客观、可重复性好，能从多项参数对患者心脏结构、功能、血流动力学等进行评价〔7〕，因此是目前临床上评价心功能最常用的手段。临床一般以LVEF和左室充盈指标来评价心力衰竭患者心功能，但单一的指标并不能较好地反映心脏的总体功能〔8〕，特别是对于HFpEF和HFmrEF类型的患者，LVEF并不能反映患者心力衰竭的程度。近年研究〔9～11〕应用HFEI，从心室收缩能力、心室充盈功能、肺动脉压力、瓣膜情况、心脏重构等方面对患者心脏功能进行综合评价，提示HFEI能较好地反映心力衰竭严重程度。HFmrEF潜在病因、病理生理学和治疗都有别于HFrEF和HFpEF，其患者特点有可能主要为轻度收缩功能不全伴有舒张功能不全〔3〕。本研究结果提示HFEI能够较好地反映HFmrEF患者心力衰竭严重程度，也说明该类患者的心力衰竭更主要是表现在舒张功能减退上。NT-proBNP是心脏负荷或心室压力增加时心肌细胞分泌的proBNP的裂解产物，与心力衰竭密切相关，其水平升高是诊断CHF的重要客观标准〔3,12〕。本研究结果证实NT-proBNP对CHF患者心力衰竭程度的评价能力。但是人群血浆NT-proBNP水平受许多干扰因素的影响，常见的如年龄、肾功能状态、 瓣膜性疾病、心律失常、急性冠脉综合征(ACS)、感染、某些药物等均可导致其水平改变，故在某些特殊人群可能并不能真实地反映患者心功能状态。HFEI指标检测作为一种直观的影像学检查，与血浆NT-proBNP联合使用，可能更适合CHF患者的长期病情监测。综上，作为一种无创、便捷、廉价、准确度高的客观检查，HFEI在HFmrEF患者中能够精准地判断心力衰竭程度，并且与体液NT-proBNP指标具有良好的相关性，适合于进行长期病情监测。本研究尚有不足之处，因为限定于LVEF 40%～49%的患者，所参考的既往研究设定的HFEI评分中左室收缩功能一项评分为固定分值，在该评分标准中不具有评分意义，有待进一步研究，完善针对该特殊人群的HFEI评分量表。

4 参考文献

1中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014〔J〕.中华心血管病杂志,2014;42(2):98-122.

2田桂芳，杨秀玲，戴妍妍，等.心力衰竭超声指数及N末端脑钠肽前体对慢性心力衰竭患者心功能的评估价值〔J〕.中国循证心血管医学杂志,2017(4):464-6.

3Ponikowski P,Voors AA,Anker SD,etal.2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure:The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology(ESC).Developed with the special contribution of the Heart Failure Association(HFA)of the ESC〔J〕.Eur J Heart Fail,2016;18(8):891-975.

4袁小媚，孔 洪，王文艳.老年射血分数中间值心力衰竭患者的临床特点分析〔J〕.中华老年心脑血管病杂志,2017;19(9):957-60.

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6马逸宜，蒋燕东，朱栋晓，等.心力衰竭超声指数对心脏瓣膜病变患者的整体心功能评价中的应用价值〔J〕.中国血液流变学杂志,2015；25(3):292-6.

7Appleton CP,Hatle LK,Popp RL.Relation of transmitral flow velocity patterns to left ventricular diastolic function:new insights from a combined hemodynamic and doppler echocardiographic study〔J〕.J Am Coll Cardiol,1988;12(2):426-40.

8王 雪.Tei指数在评价老年心力衰竭患者中的价值〔J〕.医药论坛杂志,2014;36(5):92-3.

9韩淑杰，杨俊华，周炳元.超声心动图综合参数对慢性心力衰竭的诊断及治疗评价〔J〕.实用医学杂志,2013;29(18):3045-7.

10郑 霞，谭丽娟，潘娜娜，等.慢性心力衰竭患者血清脂联素与脑钠肽及超声指数的相关性研究〔J〕.中国医刊,2013;48(4):35-7.

11蒋殿虎，温浩茂，朱文雁，等.综合超声心动图多项参数的心衰超声指数评价心脏瓣膜病变患者整体心功能的临床价值〔J〕.现代医院,2016；16(7):995-8.

12黄占强，吴悦陶.脑钠肽在老年心衰的诊断及治疗中的地位〔J〕.现代生物医学进展,2010；10(23):4588-90.