住院心房颤动患者的抗凝治疗

黄志东 钟国强 李金轶 何 燕 黄伟强 文伟明

(广西医科大学第一附属医院心内科，广西 南宁 530021)

心房颤动(房颤)是一种很常见的心律失常。由于房颤时心房失去了有效收缩与舒张的能力，导致心房内血流淤滞；心室律极不规则使心室泵血能力下降。心律紊乱〔1,2〕、心功能受损和心房附壁血栓形成是房颤患者的主要病理生理特点。脑是房颤时左房血栓栓塞的主要器官，脑栓塞患者致残率高，合并房颤的脑卒中比窦性心律的脑卒中更为严重、更易致残〔3〕。因此，房颤患者需要抗凝治疗预防左房血栓。戚文航〔4〕调查显示，长期抗凝治疗者仅6.5%。苏江莲等〔5〕调查北京地区房颤患者华法林总体服用率仅为18.9%。本文调查持续性房颤患者华法林抗凝治疗情况。

1 对象与方法

1.1病例来源 2010年1月至2013年12月广西医科大学第一附属医院住院的来自广西各地的持续性房颤患者296例，纳入标准：房颤持续时间>7 d。有常规心电图/动态心电图证实，结合体格检查作出诊断。多次住院者以最近一次病历资料进行综合分析。排除标准：①妊娠、血友病、血小板减少性紫癜、严重肝肾疾患、活动性消化道出血、脑、脊髓及眼科手术的患者。②病案资料不全者。③首诊房颤、阵发性房颤患者。④风湿性心脏病换瓣术后患者。其中男162例，女134例，年龄23.6～89.1岁，平均(63.16±13.51)岁，房颤最长病程35年。患者来自广西所有14个地区，其中南宁地区130例，其余13个地区分别有6～30例。

1.2统计指标 ①患者的姓名、性别、年龄、本次住院前诊治医院、住址。②所患糖尿病、冠心病、心肌梗死、高血压及心功能等级。③房颤类型。④既往脑梗死、动脉栓塞史、出血、溃疡史及个人饮酒史。⑤抗凝治疗的药品、疗程。⑥凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)。⑦肝、肾功能及血常规。⑧超声心动图、心脏正斜位片。⑨其他治疗药物。

1.3相关评分标准和治疗建议 ①脑卒中危险度分层评分(CHADS2)〔6〕系统包括：慢性心力衰竭/左室功能障碍(C)、高血压(H)、年龄≥75岁(A)、糖尿病(D)、既往脑卒中/血栓栓塞病史(S2)，最高积5分，其中脑卒中/血栓栓塞史积2分。2010欧洲心脏病学会(ESC)房颤治疗指南提出了新的CHA2DS2-VASc评分系统，把年龄≥75岁由积1分调整为积2分，并增加了血管性疾病(V)、年龄65～74岁(A)、女性(Sc)等3个危险因素，最高积9分。②房颤抗凝治疗出血评分(HAS-BLED)〔6〕内容包括以下几个因素：高血压(H，收缩压>160 mmHg)、肝/肾功能异常(A，各1分)、脑卒中(S)、出血史或出血倾向(B)、易变的INR(L)、老年(E,年龄>65岁)、药物(抗血小板药物、非甾体类抗炎药物)/酗酒(D,各1分)，最高积9分。HAS-BLED积分0～2分者为出血风险低危者，≥3分者为出血风险高危者。③2010ESC心房颤动治疗指南抗凝治疗建议〔6〕见表1。

1.4统计学处理 采用SPSS17.0软件进行t、χ2检验。

表1 2010 ESC房颤治疗指南抗凝治疗建议

2 结 果

2.1临床相关资料 所纳入的房颤病例中，临床相关因素：冠心病60例、高血压106例、糖尿病52例、脑卒中/短暂性脑缺血发作(TIA)78例、血栓栓塞6例、左房血栓68例、心肌梗死7例、周围动脉疾病8例、经皮冠状动脉介入(PCI)支架植入术后18例、心力衰竭纽约心脏病学会〔(NYHA)Ⅲ～Ⅳ级〕125例、风湿性心脏病110例、老年退行性心脏瓣膜病4例、扩张性心肌病11例、限制性心肌病2例、酒精性心肌病1例、孤立性房颤7例。

2.2瓣膜病与NVAF的临床资料对比 瓣膜性房颤组与NVAF组在年龄、性别、合并冠心病、高血压、糖尿病、脑卒中/TIA、左房血栓、心力衰竭、华法林治疗率等差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组一些重要临床资料比较(n)

2.3两种不同的评分系统比较 CHA2DS2-VASc评分系统评定的低危患者比重下降，但差异无统计学意义(P>0.05)；而高危患者比例较CHADS2评分系统显著升高(P<0.01)，中危患者比例显著降低(P<0.01)。见表3。

表3 NVAF患者CHADS2和CHA2DS2-VASc评分比较〔n(%),n=179〕

2.4瓣膜病性房颤和NVAF患者CHA2DS2-VASc脑卒中危险分层抗凝治疗情况对比 117例瓣膜性房颤患者中，有51例门诊患者和67例住院患者使用华法林等抗凝治疗，住院期间予抗凝治疗比例比门诊显著高(P=0.036)。NVAF患者CHA2DS2-VASc评分低危者在门诊期间有2例、住院期间有3例不规范地使用了华法林抗凝；中危者门诊9例和住院5例使用华法林抗凝治疗；高危者门诊期间31例及住院期间36例抗凝治疗，差异均无统计学意义(P=1.000、0.296、0.487)。

2.5合并脑卒中、血栓栓塞、外周动脉疾病NVAF患者的抗凝治疗 179例NVAF患者中，合并有脑卒中、血栓栓塞、外周动脉疾病等患者使用华法林等抗凝治疗比例明显高于无上述情况者(P<0.05)，有无合并脑卒中、血栓栓塞、外周动脉疾病等情况的NVAF患者CHA2DS2-VASC、HAS-BLED评分差异有统计学意义(P<0.001)，见表4。

2.6房颤患者的门诊抗凝治疗情况比较 我院门诊与外院门诊在使用阿司匹林抗血小板、华法林抗凝差异均无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表4 合并有脑卒中、血栓栓塞、外周动脉疾病等情况的NVAF患者的抗凝治疗

表5 我院及外院门诊对房颤患者抗凝治疗情况(n)

3 讨 论

房颤是最严重的心房电活动紊乱，使得心房失去了有效收缩与舒张的能力，心房射血功能下降，导致心房内血流瘀滞。房颤是脑卒中的独立危险因素。当房颤时容易形成血栓，血栓脱落后随血流流出心脏，栓塞脑、肾、肺、肠系膜、四肢血管等，脑是房颤时左房栓塞的主要器官。有研究表明，NVAF患者发生脑栓塞的概率是对照组的5.6倍、瓣膜病房颤患者发生脑栓塞的概率是对照组的17.6倍〔7〕；每6个脑卒中患者中大约有1个是合并有房颤的患者〔8〕。胡大一等〔9〕研究结果显示，住院患者房颤的脑卒中发生率达24.8%。本文资料表明持续性房颤患者合并脑卒中者所占比例为26.35%。荟萃资料的多因素分析表明，房颤患者发生缺血性脑卒中的独立危险因素包括高龄、有过脑卒中或TIA、左心房增大、高血压和糖尿病史〔1〕。CHADS2评分系统于2001年首次被提出〔10〕并逐渐被作为指南或建议用于房颤患者的脑卒中预防。2011年丹麦队列研究显示，NVAF患者中CHA2DS2-VASc评分为0分者是唯一真正低危的人群〔11〕。

抗凝治疗需要考虑出血风险，目前推荐HAS-BLED评分用于房颤患者的抗凝治疗出血风险评估。从CHA2DS2-VASc评分与HAS-BLED评分相比较可以看出，房颤患者的多重脑卒中危险因素同时也是高出血风险因素,但这些患者接受抗凝治疗的获益可能更大〔12〕。具备抗凝治疗适应证的脑卒中风险高危患者均应该在筛查并纠正导致出血风险增加的可逆性因素后应进行抗凝药物治疗，并加强抗凝强度监测，不应将出血危险因素视为抗凝治疗禁忌证。目前采用INR监测抗凝强度，推荐INR 2.0～3.0为华法林最佳抗凝强度，此时患者出血和血栓栓塞的危险均最低。高鹏等〔13〕推测我国房颤患者未按CHA2DS2-VASc风险评分确定口服抗凝药的选择。综上，与2010 ESC房颤抗凝治疗指南相比，广西地区持续性房颤患者华法林用药率及抗凝强度达标率低。必须加强对持续性AF患者长期抗凝治疗的认识及管理。

4 参考文献

1Prystowsky EN，Benson DW Jr，Fusler V，etal.Management of patients with atrial fibrillation：a statement for healthcare professionals from the subcommittee on electrocardiography and electrophysiology,American Heart Association〔J〕.Circulation,1996;93：1262-77.

2Go AS，Hylek EM，Phillips KA，etal.Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults：national implications for rhythm management and stroke prevention：the Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation(ATRIA) Study〔J〕.JAMA，2001;285：2370-5.

3Jorgensen HS，Nakayama H，Reith J，etal.Factors delaying hospital admission in acute stroke：the Copenhagen Stroke Study〔J〕.Neurology,1996;47(2)：383-7.

4戚文航.中国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查〔J〕.中华心血管病杂志，2003;31(12)：913-6.

5苏江莲，林 运，左惠娟,等.非瓣膜性心房颤动患者抗凝治疗知识知晓率及治疗行为调查分析〔J〕.中国综合临床,2009;25(1)：43-5.

6Camm AJ，Kirchhof P，Lip GY，etal.Guidelines for the management of atrial fibrillation:the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology(ESC)〔J〕.Europace，2010；12(10)：1360-420.

7Kannel WB，Abbott RD，Savage DD，etal.Epidemiologic features of chronic atrial fibrillation：the Framingram study〔J〕.New Engl J Med,1982;306(17)：1018-22.

8Hart RG，Halperin JL.Atrial fibrillation and thromboembolism：a decade of progress in stroke prevention〔J〕.Ann Int Med，1999;131：688-95.

9胡大一，孙艺红，周自强,等.中国人非瓣膜性心房颤动脑卒中危险因素的病例对照研究〔J〕.中华内科杂志，2003;42(3)：157-61.

10Gage BF，Waterman AD，Shannon W，etal.Validation of clinical classification schemes for predicting stroke：results from the National Registry of Atrial Fibrillation〔J〕.JAMA,2001;285(22)：2864-70.

11Friberg L，Rosenqvist M，Lip GY.Net clinical benefit of warfarin in patients with atrial fibrillation:a report from the Swedish atrial fibrillation cohort study〔J〕.Circulation(Baltimore)，2012;125(19)：2298-307.

12Olesen JB，Lip GY，Lindhardsen J，etal.Risks of thromboembolism and bleeding with thromboprophylaxis in patients with atrial fibrillation:a net clinical benefit analysis using a 'real world' nationwide cohort study〔J〕.Thromb Haemostasis,2011;106(4) ：739-49.

13高 鹏，方 全，王佳丽.非瓣膜病心房颤动患者抗凝不足状况及原因分析〔J〕.中华心血管病杂志，2013;41(11)：931-4.