全膝关节置换术后切口愈合不良危险因素研究

常梦寒 张卫国陈珍珍 段梦霜 高超 殷远超

（大连医科大学附属第一医院骨科，辽宁大连116011）

随着人口老龄化，退行性膝关节炎患者日益增多。退行性膝关节炎发展至终末阶段会导致关节疼痛、畸形、功能障碍，严重影响患者的生活质量。目前，全膝关节置换术（total knee arthroplasty,TKA）是治疗晚期骨关节炎最常用、最有效的方法，该手术能够有效地消除关节疼痛、矫正关节畸形和改善关节功能，提高患者的生活质量[1]。TKA现已在国内外广泛开展，临床技术也日趋成熟，术后的临床效果及假体的使用寿命较之前都有显著提高。但一旦发生并发症，往往会影响TKA的疗效，严重者可导致手术失败[2]。TKA术后切口愈合不良作为一种常见并发症一直是临床重点关注的问题[3]。本研究回顾性分析2014年6月至2016年6月于我院住院并接受初次单侧全膝关节置换术的患者发生切口并发症的情况，探讨相关危险因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料及纳入、排除标准

收集2014年6月至2016年6月于我院住院并接受初次单侧全膝关节置换术患者的病例资料。纳入标准：①膝骨关节炎诊断明确；②初次行单侧全膝关节表面置换术；③无明显手术禁忌证；④美国医师协会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级。

排除标准：①心功衰竭者；②下肢血运障碍；③严重肝功、肾功不全者；④僵硬膝及严重内外翻畸形者；⑤术前明确诊断有精神类疾病者；⑥同时行双侧膝关节置换者。

1.2 围手术期的支持措施及手术方法

术前积极评估并调整患者各项指标，所有手术均由同一术者主刀，手术时采用硬膜外联合阻滞麻醉或全身麻醉，患肢术中气囊止血带止血,采用膝关节前正中切口、髌旁内侧入路的术式。膝关节假体由捷迈、强生两家公司提供。术中严格无菌操作。后期病例（自引进“鸡尾酒”镇痛方案后）在安装假体前在关节及切口周围注射“鸡尾酒”镇痛药物（罗哌卡因200 mg+吗啡10 mg+肾上腺素0.5 mg，加生理盐水稀释至100 ml），术后不放置引流管。术后患膝加压包扎2 d，常规心电血氧监测、吸氧、止痛，予以抗生素预防感染，常规低分子肝素抗凝预防血栓形成。术后第1天开始踝关节功能锻炼，第2天复查X线片，并开始膝关节功能锻炼，鼓励患者下地助步器辅助行走锻炼。

1.3 切口愈合的判断

参照Dennis【4】提出的切口愈合不良的分类：切口边缘坏死、皮肤坏死、切口渗出、切口裂开、血肿形成、脂肪液化、窦道形成深部感染等进行判断。定期观察切口的愈合情况,术后7 d仍存红肿、渗出、切口边缘坏死、切口裂开、血肿形成、脂肪液化、窦道形成深部感染者定义为切口愈合不良，术后定期复查血沉、血常规、电解质及C反应蛋白，监测其变化[5]。从年龄、性别、病因、糖尿病、高血压、止血带使用时间、“鸡尾酒”应用、体重指数等8个方面对切口愈合不良进行分析。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0统计软件（SPSS公司，US）进行统计学分析，首先对单因素进行分析：年龄等计数资料采用χ2检验，糖尿病、高血压等组间分析采用t检验，用均数±标准差表示年龄、止血带时间等计量资料。P＜0.05为差异有统计学差异。然后对所有影响因素进行logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 切口愈合情况

本研究共收集198例患者，男20例，女178例；年龄44～84岁，平均67.6岁；类风湿性关节炎13例，骨关节炎185例；术中使用“鸡尾酒”镇痛66例，未使用132例；高血压患者108例，血压正常90例；体重指数（BMI）≥27 kg/m2者109例（按WHO标准，定义为肥胖），BMI＜27 kg/m2者89例；糖尿病患者35例，无糖尿病163例。

共出现切口愈合不良13例，切口愈合不良发生率为6.5%。其中，切口渗液6例、切口皮缘坏死3例、切口皮缘裂开2例，血肿2例，及时处理后均愈合。

2.2 影响因素分析

影响切口愈合不良的单因素分析结果见表1。对影响切口愈合的多个因素进行logistic回归分析的结果显示：止血带时间偏长（OR=1.03，95%CI：1.01～1.05，P=0.047）、类风湿性关节炎（OR=12.53，95%CI：1.82～86.14，P=0.010）、糖尿病（OR=13.58，95%CI：2.35～78.65，P=0.004）及 肥 胖（OR=12.98，95%CI：2.01～82.23，P=0.009）因素都增加了切口愈合不良的发生率，其差异具有显著统计学意义，其中糖尿病对其影响最大，而年龄（OR=1.01，95%CI：0.93～1.09，P=0.792）、性别（OR=2.30，95%CI：0.37～14.4，P=0.376）、高血压（OR=0.51，95%CI：0.09～2.96，P=0.451），“鸡尾酒”应用（OR=0.79，95%CI：0.23～2.77，P=0.714）等两组间切口愈合不良发生率无统计学差异。

3 讨论

Butt等[6]指出任何手术切口的愈合均需要充足的氧气供给。膝关节的主要供给动脉包括：股动脉、腘动脉、胫前动脉和股深动脉。这些动脉的分支围绕着膝关节区域相互交通构成膝周动脉网。所以膝关节前方皮肤血液供应十分丰富，为切口愈合提供了良好的氧气供应。但TKA术后切口愈合不良发生率依然很高。目前普遍认为引起术后切口愈合不良有两大因素：自身性因素和医源性因素[7]。

表1 影响切口愈合不良的单因素分析

3.1 引起切口愈合不良的自身性因素

部分学者认为：切口愈合不良的发生率与某些自身基础疾病存在正相关性，发生率会因这些基础疾病的存在而升高。

3.1.1 类风湿性关节炎：孙振辉等[8]分析发现：类风湿性关节炎患者出现切口愈合不良的发生率偏高。本次研究结果也证实此观点：膝类风湿性关节炎患者切口愈合不良发生率为23.1%，而膝骨关节炎患者出现切口愈合不良发生率为5.4%,存在统计差异（P＜0.05）。类风湿性关节炎基本病理改变为滑膜关节炎，类风湿结节和类风湿血管炎，其中滑膜关节炎为主要病理改变，本身疾病的软组织状态对切口愈合不利。同时，类风湿性关节炎患者多有非甾体类抗炎止痛药服用史或糖皮质激素应用史。长期服用非甾体类抗炎止痛药，虽然抑制炎症反应，减轻疼痛，但同时也影响切口愈合[9]；长期服用糖皮质激素，会通过抑制成纤维细胞的增生及胶原酶活性增加而影响切口愈合。

3.1.2 糖尿病：Bolognesi等[10]研究发现：糖尿病患者出现切口愈合不良的发生率偏高。本次研究亦发现糖尿病患者术后发生切口愈合不良为17.1%，较未患糖尿病患者多13%，具有显著统计学意义（P＜0.01）。糖尿病患者营养状态差，增加了切口愈合不良的概率。同时，糖尿病的继发性周围神经和微血管病变、胶原蛋白合成障碍或沉积障碍以及白细胞、血小板等功能低下等同样会影响术后切口愈合[11]。糖尿病患者常常并发肥胖、高血压等形成代谢综合征，直接或间接的导致动脉粥样硬化的形成，而外周动脉硬化中以下肢最为多见，这无疑也增加了切口愈合不良的发生率。

3.1.3 肥胖：Amin等[12]指出：TKA术后，肥胖患者出现切口愈合不良甚至感染的概率为30%，而体重正常患者的概率为6%，存在统计学意义。本研究也证实了该观念，我们将肥胖指数＜27.0 kg/m2者列入正常组，肥胖指数≥27.0 kg/m2者列入肥胖组，其中肥胖组患者术后出现切口愈合不良的概率为10.1%，而正常组患者的出现愈合不良的概率为2.2%，两组之间存在统计学差异（P＜0.05）。TKA术后肥胖患者出现切口愈不良主要是因为：①肥胖患者的膝周软组织肥厚，造成了术中关节显露及定位困难，为充分暴露需扩大切口，必要时扩大皮下组织的剥离，从而造成皮下脂肪组织的缺氧状态[13-16]；②皮下脂肪过多，容易导致切口的高张力，从而影响了皮肤的血供，导致切口愈合不良[17]；③肥胖患者多内分泌紊乱，也会影响切口愈合。

3.2 引起切口愈合不良的医源性因素

目前，TKA术中使用气囊止血带止血，可为手术提供无血干净视野。有研究报道TKA术后出现切口愈合不良者在术中应用止血带的时间长于未出现切口愈合不良者，差异存在统计学意义[18]。本研究发现：出现切口愈合不良的患者术中使用止血带时间平均为（117.7±37.0）min，切口愈合良好的患者术中使用止血带时间平均为（97.4±16.5）min，故止血带时间短有利于切口愈合。止血带的使用会导致切口缺氧的程度加重及持续时间延长[19]，在切口边缘的低氧状态下，毛细血管的再生、巨噬细胞及成纤维母细胞向切口的迁徙和于切口愈合有关的细胞应答反应都会被抑制[20,21]，并且长时间的缺氧会导致细胞的功能紊乱[22]，从而引起切口愈合不良。

另外医源性因素本研究分析了“鸡尾酒”镇痛这一因素，结果未发现“鸡尾酒”的应用对切口愈合有不良影响，考虑病例数尚少，有待进一步研究验证。但镇痛有利于患者术后更快更好康复，值得提倡。

综上所述，类风湿性关节炎、糖尿病、肥胖及术中止血带使用时间长是TKA术后切口愈合不良的危险因素。

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