城市养老服务中医养融合模式演变的多重逻辑

谢舜 陈宇

摘要：医养融合作为城市养老服务的新模式，从民间和地方政府的自发探索上升到国家和中央政府的主动引导，逐步发展为国家相对统一的制度安排，实现了跨越式发展。从理想化类型的角度，可以将各利益相关主体的微观行为抽象化表达为影响医养融合的几种逻辑线条，即针对宏观环境的国家逻辑、针对组织内部的科层逻辑、针对组织之间的合作逻辑以及针对老年群体的消费偏好逻辑。其中，国家调控的逻辑、科层管理的逻辑、组织合作的逻辑直接推动城市医养融合模式的变迁，而老年群体的消费偏好逻辑则对城市医养融合模式的变迁具有间接影响。

关键词：城市养老服务；医养融合；模式演变；逻辑

中图分类号：C913 文献标识码：A 文章编号：1003-854X（2018）05-0126-07

医养融合作为城市养老服务中的一种新生事物，在实践层面是由医疗机构、养老机构等社会组织自发进行的探索或尝试，在政策层面是由政府主导推动的针对社会养老制度的补充性安排。短短几年来，医养融合已从民间和地方的自发探索上升到国家和中央政府的主动引导，逐步发展为国家相对统一的制度安排，实现了跨越式发展。从已有研究来看，关于医养融合的演进机理，目前学界存在两种倾向：一是将医养融合的演变历程视为不证自明的研究前提，继而展开对融合困境的分析和对破解对策的探讨；二是将医养融合的发展演进归因于国家意志的强力推动，暴露出的问题也被归结为制度安排不当或制度设置缺失。这两种倾向在很大程度上忽视了宏观环境与微观基础的密切互动，直接导致不少医养融合研究停留于工具理性的表层，而在解释城市医养融合演变的深层机制方面存在明显不足。

城市医养融合的演变实质上是一种制度变迁过程。制度本身具有相对稳定性，因而制度发生变迁的核心动力是处于不同位置的个体、群体或组织在当前条件下利益分化难以弥合，且维持最低限度的制度稳定所要付出的成本远远超出相关主体的底线预期，在公共诉求的推动下制度便出现了自我更迭或外力重塑，但与此同时，不同群体和个人的行为依然受其所处场域制度逻辑的制约。① 城市医养融合的本质在于医疗资源和养老资源的互相耦合及嵌入，从中我们不仅可以看到政府为推动并引导医养融合规范发展而不断加大政策扶持力度，也可以看到医疗机构、养老机构、城市社区等各类实施载体在具体医养融合形式上的探索尝试，还可以看到不同需求层次和不同支付能力的老年群体的消费偏好和行动逻辑。正是由于医养融合的各类参与主体遵循差异化的制度逻辑，致使医养融合在不同阶段以及不同地区展现出方向一致但形态各异的特征。因此，要达成客观审视当前医养融合所面临的困境并在制度上加以优化的综合目标，就要从不同行动主体之间的微观互动中理解并解释多重制度逻辑的作用机制。本文针对医养融合多元参与主体的不同逻辑展开分析，重点讨论不同逻辑的作用机制。这不仅有利于加深人们对医养融合演变机制的认识，也有助于破解医养融合实践中的一些难题。

一、國家调控的逻辑及其特点

推广城市医养融合模式是国家针对养老体制改革转型的一项具体举措，在政策制定到政策落实的自上而下的过程中，中央政府及各级政府无疑是一个关键的驱动力量：国务院、中央部委出台颁布一系列政策指令，在国家统筹的高度为医养融合的实现方式、试点管理、进度调控、责任分配等宏观方面设置基本的操作框架；地方各级政府及相关职能部门以此为依据，结合各地实际制定相对弹性化的具体方案以实现国家意志的落地执行。这就出现了两个需要解释的具体问题：一是国家层面的制度安排是如何产生并达成稳定的；二是制度安排在政策向实践转化的过程中又是如何发挥作用的。在此，基于可观察到的基本社会事实，笔者尝试从制度安排的平衡逻辑及国家意志的象征逻辑这两条思路作出解答。

（一）制度安排的平衡逻辑

中国改革转型道路所呈现的明显特征是渐进性，在国家政治决策层面，相应地表现为各部门的权力责任划分和利益关系平衡始终牢牢建立在维护大局稳定的基础之上。② 因此，国家层面政策文本的制定和推行并不是一蹴而就的，既需要持久的时间投入以准确全面地把握情况，也需要得到相关部门的一致理解及认可。从这个意义上说，医养融合领域内的国家逻辑也就具备了如下特征：首先，有关医养融合政策的制定过程及其不断调适至少说明中央不同职能部门之间存在一定程度的目标分歧、地位竞争或利益矛盾，结果导致目前有关医养融合的国家政策更多地体现出一种倡导鼓励的特征，导致在政策落地的过程中既赋予地方政府较大的灵活空间，也可能引起地方政府对政策的模糊理解而造成后续执行的偏差，继而使得其它制度逻辑较难实现有机协调。其次，中央政府各部门由于其任务、责任不同而向地方政府和官员提出不同的甚至相互矛盾的要求和目标，导致地方政府在医养融合实践中可能采取前后不一致甚至相互矛盾的做法。具体说来，国家逻辑意味着中央政府对医养融合的影响在多重不一致甚至相互冲突的目标间变动不居，在宏观层次上表现出政策的不一致性，在极力推行与谨慎防范两个极端之间摇摆，甚至两者同时存在。换言之，国家逻辑意味着有关医养融合的国家政策和推动力度取决于不同政府部门间多重不一的目标和利益之间的互动、竞争和妥协，因而时常会出现不一致甚至相互矛盾的情况，所以需要我们进行全面深入的考察，进一步认识政府各部门的不同目标和利益，以及其它领域中的国家政策在医养融合领域中的相互竞争甚至冲突的作用。

实际上，医养融合领域中的国家政策并不是遵循某一既定路线持续不变的，而是针对政策下沉过程中出现的困境和危机而不断调整的。任何组织中的重大决策通常都是有关部门和利益集团间的协商妥协所达成的此时此地的共识，因此这些决定大多是暂时的，有赖于这一决策背后共识基础的稳定存在。而维系这一共识的一个重要方面是医养融合实践过程中的反馈机制。如果反馈是良性的，例如城市养老压力和危机得到减缓或解决，这些反馈就会加强这一领域中有关机构和利益集团间的共识，从而鼓励、推动进一步的制度建设；如果反馈是负面的，例如医养融合效果不佳或负面影响过大，国家意图在基层实践中难以贯彻，这些反馈就会削弱甚至瓦解不同部门、利益集团间的共识，从而诱导国家政策的转向和再调适。

（二）国家意志的象征逻辑

尽管一项国家层面政策的产出需要经历相当复杂的部门间博弈协调，但一旦政策正式出台落地，则会对下级政府部门乃至社会方方面面产生极为强大的整合动员效用。因为，在中国国家治理过程中，国家是一种重要的甚至是权威性角色③，国家的角色属性使得国家意志内化于国家政策向下传导的过程中，国家政策所蕴含的某种国家意志也以象征形式对相关利益主体的行动选择产生深刻影响。在地方政府看来，国家政策就是国家意志的符号。就中国的社会运行机制而言，国家政策往往暗示着在可预见的未来一段时期内国家着力推动并扶持发展的重点领域。这些具有政策扶持属性的领域自然就具备了吸引社会资本流入的动员能力，从而也就拥有了更大的市场空间和盈利可能。近年来，国家高度重视老龄工作，尤其是2013年国务院发布《关于加快发展养老服务业的若干意见》首次提出推动医养融合发展以来，中央政府及相关部委密集出台了一系列政策文件，积极推动城市医养融合的发展。这一系列政策作为国家意志的符号，向地方政府传递了一个信号，即未来很长一段时间，医养融合的发展是国家着力推动并扶持发展的重点领域。如自从2015年民政部等十部委联合印发《关于鼓励民间资本参与养老服务业发展的实施意见》以来，医养融合领域的社会经济活动得到进一步刺激和繁荣。国家财政部PPP综合信息平台项目库的数据显示，近年来医养融合PPP项目越来越多，2016年共有34个，占全部养老PPP项目的32.7%，2017年1—8月这一比例进一步上升至42%。这一事例较为有力地印证了国家意志象征逻辑的客观存在，即国家政策体现出明显的国家意志的倾向，而具有方向指引性的国家意志又通过宏观调控和微观拉力来左右市场环境内各主体的行动选择。但国家政策对相关行为主体的调控是一个由非规范性引导到规范性管理的过程。当前，医养融合尚处于整合和快速发展阶段，各行为主体的行动选择尚不规范，国家医养融合政策对相关行為主体的调控会随着社会条件的成熟而向规范、有序发展。

二、科层管理的逻辑及其要求

制度是一种公共物品，制度创新是一项集体行动，一个有效的组织是一项集体行动得以实现的关键。④ 换言之，一项完整的制度创新过程需要依托有效组织的运作执行而得以实现。国家政策是通过各级政府的科层组织体系加以贯彻落实的。⑤ 目前国家各项政策对各级政府及各条线部门在医养融合实践过程中的角色、功能和作用的规定比较模糊，因此统观全国各地的医养融合实践，地方政府（特别是地市一级政府）往往会对本地医养融合的发展变迁产生强有力的影响。毕竟，作为一个相对独立的科层制组织机构，地方政府可以说是“麻雀虽小，五脏俱全”，尤其是央地分税制改革后，地方政府实质掌握及支配的资源进一步扩张，相较于国家层面更便于形成一定范围内的一致行动。同时，地方政府（尤其是地市一级政府）与中央政府之间在科层体系中又保持着合理距离，从而为摸索并定型地方性的医养融合实践模式提供了必要条件。此外，地方政府与底层社会之间的互动联系更加密切，有利于感知并确认社会公众的真实需求，并在地方政府的后续实践中给予有效回应。因此，地方政府既是其辖区内医养融合的直接推动者，依据中央及上级政府的政策意图制定当地医养融合的实施方案，又是地方各部门的规则制定者、监督者及关系协调者，确保各部门在医养融合政策执行中的责任得到切实履行。然而，在明确了地方政府的角色之后，仍有诸多问题得不到令人信服的合理解释，如地方政府的功能是如何发挥的，又如何解释不同区域的地方政府在医养融合实践中的行动及其效果的差异性。对此，本文认为，虽然地方政府针对医养融合的行动选择各有不同，但无论何种形式的地方政府行为，其深层的决定机制均可以归结为科层制逻辑，包括权责边界的分割逻辑和压力传导的应对逻辑。

（一）权责边界的分割逻辑

受行政管理体制条块分割的传统惯性影响，医疗资源管理和养老服务管理长期分属不同部门负责，主要包括地方的卫计、民政、人社、财政等相关政府职能部门，也涉及发改、国土、住建等职能部门的参与介入。在条块分割的地方政府运作模式中，地方政府各部门在运作过程中处于条块分割的状态，彼此之间除必要的业务对接外更多情况下是平行运作的，对其它部门缺乏基本的指挥调动权力，即在权责边界的划分上异常清晰。然而理想化的医养融合模式对政府部门之间的协作水平和协作效率有着较高要求，需要各职能部门之间的妥协平衡以及有序介入。从既有的部门间协作经验来看，由单一或多个相关职能部门牵头负责以及成立专门领导小组是促成部门协作的两种常见方式，但这两种方式的高效运作往往依赖多种外部条件，导致其实际效果不佳、效率颇低。在由单一或多个职能部门牵头负责的协作方式当中，其它协同配合单位的参与程度往往取决于其与负责单位的资源地位和权力关系的对比情况，而成立专门领导小组一般短期内成效明显，但随着时间的推移，财权与事权的不对等又易导致其陷入被架空的困境。就目前全国各地医养融合的开展形式来看，部门间协作多以民政部门、卫计部门牵头或联合牵头负责的形式为主，由于体制上的块状壁垒使然，目前医养融合实践难以触及更广范围和更深层次，尤其是在长期医护保险制度建立、社会资本进入的配套优惠落实等与直接利益相关的问题上推动缓慢。因而，部门职责交叉重叠但权责边界划分明确的现实导致医养融合的诸多领域处于无人进行实质性管理的状态，养老、医疗、医保等管理碎片化、权责不清以及部门之间利益冲突等问题逐渐呈现。⑥ 此外，由于缺乏明确的责任分工和相应的绩效考核硬性规定，部门之间的推诿扯皮现象时有发生，导致中央的政策在落实到地方时变了形、走了样。

从理论上来说，制度变迁的过程实际上是享有不同权力的行为体争夺规则制定权的竞争，而制度本身更多地体现强者的理念和利益。作为既得利益者的强势行为主体会通过各种手段固化既定制度，而利益受损者会动员资源来改变既有制度。有效协同制度的产生关键是要通过体制机制创新协同条块部门的理念和利益，以此来构建更广泛的理念共同体和力量联盟。只有当具有压倒性优势的理念和利益共同体拥护制度创新时，一项推进整体利益的制度创新才能推出、持续和巩固。⑦

（二）压力传导的应对逻辑

从权责边界的分割逻辑出发，我们可以看到在医养融合进程中地方政府部门之间的博弈角力，但仅从横向部门间的协作角度，难以把握科层管理影响医养融合模式演变的全貌。地方政府作为一个相对独立的科层制组织机构，其良好的运转秩序和合作行为依赖于组织内部的政府官员这一核心要素。虽然科层制组织的基本特征塑造、影响着其组织成员的行为模式，但组织成员也会对科层制组织的压力约束作出相应反馈，即组织和个体之间在功能关系上是互为补充的，因此地方政府的组织行为蕴含着明显的个体行动色彩。处理地方性事务仅是地方政府行政管理体系中的一个环节，除此之外，地方政府还面临着多条线的上级部门所布置的多类事项，而行政序列的权责关系又使其不得不及时应对处理。因此，从纵向维度而言，组织的内部激励和外部诱导在很大程度上决定了地方政府官员的行动选择。对地方政府部门负责人而言，执行及落实医养融合的优先顺序取决于其在本部门工作任务当中的地位高低、在落实过程中是否易导致自身“犯错误”以及假如取得一定成效对自身的晋升有多大程度的促进作用，政府部门负责人对这些问题的基本判断往往影响着本部门对医养融合的实际推动意愿和资源投入。因此在一般意义上，地方政府在实际运作中的科层逻辑，尤其是政府官员行为选择的影响条件，是理解并解释医养融合在地方政府层级推动效果的关键所在。政府科层制度中的压力型体制、向上负责制和激励机制使得基层官员对来自上级的指令十分敏感。换言之，科层制的逻辑致使基层官员极力完成上级交代的任务，以期有利于自己职业生涯的晋升或者不被淘汰。⑧

地方政府是国家治理的重要执行者，但在贯彻执行中央制定的政策时也会面临一定的冲突，如某一部委专门出台的政策在执行过程中会暴露出与其它政策相冲突的问题。聚焦到医养融合领域我们也不难发现目标与实践相脱节的矛盾冲突，而其致因在相当程度上可以归结为压力型体制对地方政府行为施加的直接影响。在这种压力型体制下，上层机构对下层机构始终保持着一种微妙的作用力，凭借对稀缺性资源的绝对占有，上层机构经常硬性地向下层机构摊派任务，并遵照这种形式逐级向下分包，直至延伸到任务执行的各个相关组织机构。⑨ 与此同时，面对缺乏弹性的、由上至下的压力型体制，地方政府也在长期的治理实践中形成了一套权变的技术策略体系，即在任务环境中各种相互矛盾冲突的目标之间加以权衡，在轻重缓急间加以选择⑩，具体表现为地方政府及其职能部门的内部官员在利益理性驱动下作出行动决策，即在容易做出成绩、成绩易获得上级认可且对于其职业生涯晋升至少不会造成威胁的情况下，才会主动整合资源、激发认同、介入并支持医养融合的开展推进。

三、组织合作的逻辑及其条件

以上我们从国家和地方政府两个维度讨论了其对城市医养融合模式演变的影响及其作用方式。除了上述两种影响逻辑之外，组织之间（尤其是医疗机构和养老机构之间）的合作方式和机制也比较深刻地影响着现有医养融合模式的生成及其发展趋势。按照社会交换理论的解释，合作双方是否具有相对平衡的交换资源是维系稳定合作行为的必要条件。 然而这一论断并不完全适用于解释医养融合实践中合作行为的产生机制和演变方向。回归到制度学派的解释思路中，尽管早期制度理论的某些观点夸大了社会适应性的决定作用，但在后期的理论修正过程中，制度论学者越来越认识到其观点与理性学派和经济学的某些观点是互补而非对立的，这就为借鉴传统合作行为研究以更好地理解组织合作模式生成及其对制度模式变迁的影响留下了一定的探索空间。 我们将医养融合组织（尤其是医疗机构和养老机构）的合作拆分为过程上彼此接续的两项子问题，即医养融合实践中的医疗机构和养老机构两类不同性质的组织之间合作行为的发生动因是什么，又该如何解释合作冲突的产生机制及其对医养融合的影响。

（一）合作动因：资源共享与功能互补

有效的分工协作是现代社会的一项重要特征。随着现代性因素的增长，组织的角色功能愈加倾向于专业化和精细化，任何单一组织几乎不可能拥有并控制其所需要的全部资源，因此客观上直接推动了组织合作行为的产生，在合作行为中该组织与上下游分工链条中的其它组织进行资源交换以实现共赢、多赢。同时，现代社会中的各类组织均处于开放而非封闭的系统中，这也为组织同外部资源所有者建立起一种互相依赖关系提供了条件。 就医养融合实践来看，当前医疗机构和养老机构存在多样化的行动模式和应对策略，诸如内设部门、寻求合作、建立联盟等等。但从理想類型的学理角度稍加反思，便可洞察以扩充组织内部功能为代表的行动模式的不可持续性。这缘于任何组织均面临着追求短期效率和追求长期适应能力之间的组织悖论，医疗机构或养老机构在其内部增设部门固然可以实现短期内的目标达成，规避合作中的不确定风险，比较便捷地完成资源的内部转移和配置，但从长远来看，这种内设部门的策略不可避免地以牺牲对未来市场的适应能力为代价，一旦出现政策调整或市场变动等突发情况，业已固化的内部统管一切的运作模式很难作出准确判断和灵活应对。因此相较而言，以组织合作（协作）为基础的医养融合模式更符合理性且可持续的组织目标。

从体制性质和功能设置而言，医疗机构和养老机构之间存在显著差异和明显边界，那么该如何解释二者之间合作行为的产生？显然，医院养不了老、养老院看不了病是众多医养机构面临的现实难题，并由此衍生出一系列问题，诸如养老院入住率较低、医院床位非需占用情况突出、老年人及其家庭在两类机构之间疲于奔波等。而破解这一难题的关键恰恰在于如何实现养老机构和医疗机构在功能上实现互相嵌入、在资源上实现互为补充。正是由此，医疗机构和养老机构均可在合作中获得匮缺资源，在保持并巩固自身既有独立功能的前提下，最大限度地实现功能取向的调整重塑，进而取得一举多得的实践效益。诚然，在医养机构之间的合作互动中也造成了组织对外部环境和其它组织的依赖状况，也就意味着潜在风险的存在，但这种依赖关系却是双向交叉的。在医养机构合作初期，双方均面临着资源不足和功能缺失的共性困境，从而使得互动双方的投机违约行为受到约束并达成暂时性的平衡，确保双方都具有维系持续性合作的充分意愿。因此，在自身资源不足以支撑其实现功能目标或生存目标时，医疗机构或养老机构选择与具有一定共识基础且掌握差异化资源的其它组织建立合作关系并开展业务合作是一种理性选择行为。这不仅是因为面临着同样转型要求的医养机构有着公共的价值目标从而容易达成一致，更主要的是这种合作关系在开始阶段是建立在平等交换基础上的资源互补，在一定程度上规避了权力或资源的不对称风险，在合作共生过程中较易达成功能互补、资源耦合、效率改善的基本目标。

（二）冲突缘由：制度约束和利益分歧

承上所述，医养机构间的合作行为依赖于组织对资源获取和功能满足的特定需求，但与此同时外部性风险又使得组织间的合作呈现出相对脆弱的特点。尽管合作对参与方都有着正向利好的作用，但医养融合本质上是一种多重异质主体之间的合作，不同主体必然会在组织目标、价值取向和行为准则上存在差异，这些差異会在外部条件的影响下演化成为合作冲突或困境的导火索。在针对组织合作困境的既有研究中，常见的归因解释主要包括两类，一是从体制结构的宏观维度切入，认为制度供给不足和权责划分不清等结构性因素是合作困境生成的重要原因；二是从主体行动的微观角度出发，主张机构间的合作困境是由于具有各自目标的理性主体在横向协商与谈判过程中无法达成一致造成的。 沿袭以上解释思路，本文对医养融合实践中医疗机构和养老机构之间合作冲突的发生机理作出探索性解释。

一方面，在相对完善的制度环境下，医养机构合作双方一般以符合规章制度最低限度的要求作为行动依据，同时也能对彼此的行动选择作出比较准确的预期判断，相应化解合作不确定性的风险。然而，尽管近年来我国连续出台了多项扶持医养融合发展的政策文件，但多偏向于软性指导而非硬性规定，对机构合作缺乏规范化管理和市场准入机制，服务内容、服务形式、服务管理、职业标准、医护职业资格和权利义务等方面未形成统一规范，医疗机构、养老机构及机构内从业人员、老年人及其家属责任义务不明晰，机构运作缺乏法律规范与监督管理。 可以说，目前尚未建构起切实可行的医养机构间的规范合作框架，或者说，现有的制度环境不足以维系医养机构间长期稳定一致的合作行为。此外，从医疗机构和养老机构的合作现实来看，除了合作的外部制度问题之外，合作双方的理性选择也存在着需求压抑的问题，特别是养老机构需求强、医疗机构愿望弱的非均衡地位一直是滋生合作冲突的重要原因。只有当外部制度约束和内在效率激励得到平衡且兼顾到医养双方在认同的合法性与合理性上的一致性时，才能实现医养融合的真正生成。另一方面，医疗机构和养老机构在组织性质、目标取向、利益诉求以及社会期望上的显著差异放大了合作双方主体的地位不对等、信息不对称以及对合作成本承受限度的不同，这也客观上为组织合作的有序互嵌设置了无形障碍，使得组织间的冲突形式表现为某种程度的内部冲突。

四、消费偏好的逻辑及其效应

城市老年人既是医养融合服务供给的直接受众，也是医养融合模式演变的重要推动主体，而由于医疗资源和养老资源的有限性，目前医养融合还难以在农村开展。以医养融合为主要特征的新型养老服务模式出现并得到快速发展的关键诱因之一即是城市老年人的美好生活需要与现有医养服务供给方式之间的客观矛盾，即供给侧和需求侧的矛盾。而医养融合的目的就是要将老年人的美好生活需要摆在决定位置，减少他们在医院、养老院、社区、家庭之间的周转频次，为他们提供日常生活照料、医疗护理、康复保健、心理慰藉等功能一体化的便捷式、经济型的综合服务模式。 由此，城市老年人的美好生活需要理应成为影响甚至主导功能合理、定价亲民的医养融合模式建构演变的重要因素。但在医养融合实践中，城市老年人的养老需求恰恰在相当程度上被隐匿甚至忽视，原本应以老年人需求为导向的发展模式被扭曲为以政府意志为导向或以组织效益为导向的发展模式，这对于可持续性医养融合目标的达成而言无疑是一种危险信号。为此亟待解释清楚近年来城市老年人的养老偏好出现了何种新的特征，进而又是如何对医养融合模式的演变产生影响的。借鉴推拉理论的解释思路，我们认为城市老年人的养老偏好与医养融合模式演变之间是一种“主动型拉力”和“被动型推力”双向互动的作用机制。受内拉外推的双重影响，城市老年人的消费偏好与医养融合的目标取向渐趋一致，并且在微观互动中促进着更具本土化特征的医养融合模式的产生及变迁。

（一）被动效应：家庭结构和代际关系的转变

城市老年人的养老偏好在很大程度上受到家庭结构调整和代际关系转变的双重挤压重塑。伴随着计划生育政策的严格执行、生育观念的不断更新以及生育成本的不断拉升，我国城市家庭规模不断缩小，长期以来核心家庭一直处于主流地位。家庭规模的持续缩小意味着传统家庭结构体系和分工模式的再调整，以家庭为主要载体和资源来源的传统养老模式已较难适应家庭结构的快速转型，家庭养老的功能和作用不断弱化。尤其是在现代化程度较高、经济发展较好的城市，核心家庭中的子代普遍面临着相当严峻的工作压力和生活压力，导致其投入到父辈生活赡养和精神慰藉上的精力较为有限，城市老年人养老诉求的实现与保障不得不借助社会化养老服务模式。

经济社会的快速转型对劳动力的年龄标准和专业能力设置了更高要求，当个体年龄达到一定条件，劳动力市场的筛选功能即会逐步淘汰弱势个体，相应其客观经济收入能力也逐步降低甚至丧失。尽管具有传统文化象征意义的家庭政治伦理依然能勉强够维持年老长辈的权威地位，但更为明显的趋势是家庭权力中心逐渐由父代向子代过渡，家庭老年人的话语权和决定权亦逐渐被弱化和剥夺，家庭代际关系正在发生着深刻变革。因此，城市老年人在选择养老方式时就不得不综合考虑家庭实际状况及子女的时间分配。即便身边无子女照料的老年人入住养老机构或辅以社区居家养老，但一旦生病，老年人在家庭、养老院及医院之间的频繁周转仍然比较依赖其家庭成员的帮助，而这恰恰进一步扩大了家庭成员之间关系紧张的风险。因此，从家庭结构和代际关系的客观转变来看，建构医养融合模式不只是方便老年人，从更深层次而言更是减轻家庭成员尤其是子代压力的可行策略。

（二）主动效应：制度环境和亚群体文化的塑造

随着我国社会化养老服务体系的不断完善，众多养老服务机构的专业能力持续改进，城市失能老年人愿意入住养老机构的比例在近些年内有了明显上升，这在一定程度上说明社会化养老服务方式对城市特定老年群体产生了比较稳定的吸引力。而这一结果的达成，有赖于制度环境和文化认同两个维度的共同塑造。

一方面，近年来国家针对养老服务体系尤其是医养融合的规范发展和管理连续出台了一系列政策文件，使得医养融合服务业得到蓬勃发展，成为拉动经济发展、刺激合理消费的新兴稳定市场。同时，制度环境的不断优化，也使得城市老年群体对社会养老服务形式的认同感得以巩固和加深。另一方面，城市老年群体内部相对独立的亚文化也会在潜移默化中影响老年人个体对社会养老服务的认知与评价，即城市老年人对养老服务的主观评价与选择偏好具有很大程度的从众特征。一个老年人良好的养老体验往往能够带动或至少影响其周边的一群老年人，并且各种老年群体会在日常交流中不断强化评价认知，逐步明确自身的需求定位，进而使得医养融合的具体类型和形式呈现出明显的地方特色。例如，部分地方考虑到老年人有离家要近、照料要细致、看病要及时、周边多熟人的需要，以社区为平台，有效串联起社区卫生服务站、社区养老服务中心、社区志愿服务团队、专业养老机构、三级资质医院等众多类型的组织资源，为老年人提供弹性化、定点式的医养融合养老服务，使得老年人养老需求和养老服务供给之间达成准确匹配，满足了新时代老年群体的美好生活需要，这在相当程度上体现出老年人养老偏好对医养融合模式的重要影响。

五、结语

本文从理想类型的角度，重点探讨了医养融合的多重逻辑。其中，国家调控的逻辑、科层管理的逻辑以及组织合作的逻辑直接推动城市医养融合模式的变迁，而城市老年群体的消费偏好则对城市医养融合模式的变迁具有间接影响。虽然短期内城市老年群体的消费偏好对医养融合模式变迁的影响较小，但随着消费群体意识的觉醒，消费偏好因素在医养融合发展中将发挥越来越重要的作用。事实上，在城市医养融合模式的演变过程中，主导各主体行为方式的逻辑框架是彼此交叉的，并不是某种逻辑单一对应某一主体的简单关系。在上述多重逻辑的交互作用下，医养融合经历了萌芽、试点和整合等主要发展阶段，目前正处于上升阶段，还没有完全定型。就未来发展而言，城市医养融合模式将会呈现出新的特点：一是随着老龄化压力的增大，国家及地方各级政府将越来越迫切地推动医养融合模式创新发展，并将医养融合的消费群体从城市扩展到农村，医养融合服务将成为一种普惠式服务；二是在科层逻辑的持续作用下，组织效能将不断提升，成本将不断下降；三是伴随中国特色社会主义新时代前进的步伐，老年人的美好生活需要发生了结构性变化，已经从满足物质层面的需要发展到获得“身”的无痛、“心”的舒畅、“灵”的安宁，医养融合服务将不斷改善，以顺应老年人的美好生活需要。由此可见，在多重逻辑的持续交互作用下，医养融合模式深层次机制的优化与升级，必然推进医养融合朝着更加适合我国老龄化社会特点、更加符合老年人消费偏好的方向发展。

注释：

①⑤⑧⑨ 周雪光、艾云：《多重逻辑下的制度变迁：一个分析框架》，《中国社会科学》2010年第4期。

② Susan L. Shirk， The Political Logic of Economic Reform in China， Berkeley： University of California Press，1993.

③ 蔡益群、曾春祥：《中国国家治理逻辑分析的新进路——一种规划性政治的视角》，《江西理工大学学报》2015年第6期。

④ 王敬尧：《“互动合作”的制度变迁模型——以武汉市江汉区社区建设为例》，《华东师范大学学报》（哲学社会科学版）2005年第5期。

⑥ 杨哲：《“医养融合”养老服务：概念内涵、掣肘因素及推动路径》，《现代经济探讨》2016年第10期。

⑦ 陈慧荣、张煜：《基层社会协同治理的技术与制度：以上海市A区城市综合治理“大联动”为例》，《公共行政评论》2015年第1期。

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作者简介：谢舜，华中师范大学社会学院博士生导师，湖北武汉，430079；广西大学公共管理学院教授，广西南宁，530004。陈宇，华中师范大学社会学院博士研究生，湖北武汉，430079；广西医科大学人文社会科学学院讲师，广西南宁，530021。

（责任编辑 刘龙伏）