一例犬皮肤脓性肉芽肿并发脂膜炎的诊断及治疗

尹佳佳，陈柏良，师福山,2，宋贤义，刘 洁，吴伟澎，吕 详，王华南,2*，朱 国,2*

(1.浙江大学附属动物医院，浙江杭州 310058；2.浙江大学动物科学学院，浙江杭州 310058)

脓性肉芽肿又称毛细血管增生性肉芽肿，是皮肤受损伤后，引起炎性肉芽肿反应，肉芽组织过度增生，最终形成血管瘤样或乳头样。常发于易受外伤的部位，临床常单发，多发者少见[1]。

脂膜炎是多种原因引起的主要发生于皮下脂肪的炎症性疾病，可引起脂肪组织变性和坏死，病灶以一个或多个深在的、直径为数毫米至数厘米不等的皮下小结节为特征，这些小结节可能出现疼痛、波动或坚实、溃疡并排出浅黄色的油状渗出物。病灶可发生于身体的任何部位，在某些犬可变大或变小，可能伴有发热、厌食、精神沉郁、昏睡等症状[2]。本院于2017年7月接诊了一例全身多个皮下结节病灶，并伴有部分病灶已发生溃疡的边境牧羊犬，通过临床检查、细胞学检查、细菌真菌培养和组织病理学检查，确诊为脓性肉芽肿伴发脂膜炎，通过泼尼松龙治疗，6周后患犬基本痊愈。国内对于犬皮肤脓性肉芽肿并发脂膜炎的病例报道较少，本文通过组织病理学确诊，给该病临床诊治提供参考依据。

1 基本信息

6岁雄性边境牧羊犬，未去势，主诉1月前因被野猪抓伤背部到其他医院就诊，口服过多种抗菌药(包括林可霉素、头孢曲松、恩诺沙星、麻佛微素、头孢维星)，局部外用药膏(溶葡萄球菌酶)，因伤口长期愈合不良，且新发大量皮下结节转诊至我院。另外，患犬还伴有轻度咳嗽，饮食和大小便基本正常。

2 诊断

2.1 临床检查

全身大量皮下结节，部分结节表面破溃，挤压出浅黄色渗出物，触诊无明显疼痛；面部及四肢较多结痂病灶；被毛油腻，异味较重。

2.2 特殊检查

2.2.1 皮肤镜检 在皮肤病变部位、健康皮肤与病变交界处进行皮肤刮片，采取皮屑及脓性渗出物涂片和染色，进行显微镜检查，可见大量中性粒细胞和一定量的巨噬细胞，较多蛋白背景，未见明显细菌、真菌等病原(图1)。

图1 镜下可见大量中性粒细胞，一定量巨噬细胞及较多的蛋白背景(Diff Quick染色，100×)

2.2.2 常规检查 前肢臂头静脉采血0.5 mL，EDTA抗凝，采用爱德仕(IDEXX)动物专用全自动五分类血球仪进行检查，结果显示白细胞总数为2.08×103/μL(参考范围为5.05×103/μL～16.76×103/μL)，中性粒细胞为1.55×103/μL(参考范围为2.95×103/μL～11.64×103/μL)，单核细胞为1.55×103/μL(参考范围为0.16×103/μL～1.12×103/μL)，其余指标正常，提示机体有炎症反应。

2.2.3 血液生化检查 前肢臂头静脉采血1 mL，肝素钠抗凝，离心后分离血浆，采用IDEXX动物专用全自动生化仪进行检查，血清球蛋白(GLOB)5.4 g/dL(参考范围为2.5 g/dL～4.5 g/dL)，其余都正常。

2.2.4 胸部X光检查 胸部X光可见双肺纹理增粗，肺野通透性下降，近肺门处肺组织呈现毛玻璃样变化，间质型明显，也可见支气管炎，肺未见明显实质性病变(图2、图3)。

图2 胸部右侧卧可见肺门处毛玻璃样变化

图3 胸部仰卧位可见支气管“甜甜圈”样病变

2.2.5 细菌培养及药敏试验 采取皮肤表面破溃处脓性液体进行细菌培养及药敏试验，结果为短小芽胞杆菌，药敏试验结果见表1。

2.2.6 皮肤组织活检 多咪静0.02 mL/kg静脉注射，镇静后，用活检采样器在皮肤病变处进行皮肤采样，采取皮肤全层，送检浙江大学动物科学学院病理学实验室进行病理组织学检查。切片结果镜下可见皮下组织内大量部分退化的中性粒细胞浸润，伴有少量巨噬细胞、淋巴细胞和浆细胞；多处可见出血和轻度肉芽组织形成，提示脓性肉芽肿(图4)；皮下组织脂肪细胞坏死，伴有炎性细胞浸润，提示脂膜炎(图5)；检查部位内未见细菌、真菌、外寄生虫、原虫、异物和恶性指征。

表1 皮肤细菌药敏试验

注：S为敏感;I为中度敏感;R为耐药。

Note:S.Sensitive; I.Intermediate sensitive;R.Resistance.

图4 皮下见新生肉芽组织HE染色(100×)

图5 皮下见炎性细胞浸润HE染色(100×)

2.3 诊断

结合以上检查，该病例确诊为皮肤脓性肉芽肿并发脂膜炎。

3 治疗

由于患犬有呼吸道症状、皮肤渗出物有中等浓度的短小芽胞杆菌，根据药敏试验结果口服多西环素5 mg/kg，2次/d；使用2周后皮下结节无明显好转，但咳嗽情况明显减轻。组织病理学结果提示脓性肉芽肿及脂膜炎，口服泼尼松龙1 mg/kg，2次/d。2周后复诊，皮肤破溃处已无分泌物排出，无新发皮下结节；治疗1月后，皮肤破溃病灶及皮下结节已完全消退，病变处有被毛长出，完全无咳嗽等呼吸道症状，继续口服泼尼松龙1 mg/kg，1次/d，2周后无明显皮肤病变后停药。

4 讨论

脓性肉芽肿性可由多种病因引起，包括细菌、真菌和利什曼原虫感染等，该病的确切发病机理尚不清楚，但有人认为是一种免疫介导性皮肤病。该病的损伤通常是多方面的，包括被毛损伤，无瘙痒、无痛，丘疹、结节、斑块等。这些损伤能迅速发展，随后被毛脱落，偶尔形成溃疡或引起继发感染。一般皮肤肿块最早发于头部及四肢[3]。进行组织病理学检查可进行确诊，典型特征为局部结节发展成弥散性结节，由肉芽肿性皮炎发展为脓性肉芽肿皮炎，起初毛囊受损，随着细胞浸润，皮脂腺周围发炎，疾病继续发展，损伤可扩展到皮下并穿过脂膜。据报道，多数病例的炎性浸润细胞可由多种类型细胞构成，例如巨噬细胞、淋巴细胞、中性粒细胞，偶尔可见嗜酸性粒细胞及浆细胞。有的病例还可见血栓、出血和组织坏死。此病在某些病例可能会自行消失，也可使用免疫抑制剂进行治疗[3]。

脂膜炎是以脂肪组织为靶器官的自身免疫性疾病，以皮下脂肪炎性结节或斑块、发热、反复发作为特征。发病的原因有多种，如注射疫苗或其他药物、外部钝伤或病灶局部长时间缺血、继发于免疫介导性疾病，长期缺乏维生素E等[4-6]。脂膜炎还可引起多系统、多器官损害，最常见的为肝肾受损，在医学有报道脂膜炎受累肺部病变的病例[7]，在本病例中患犬也出现了相应的肺部病变及呼吸道症状，但是否有相关性未进一步明确。该病的诊断需与脓肿、脓皮症、真菌性肉芽肿、皮肤囊肿、毛囊炎、疖病、肿瘤等相区别。通常可根据临床特征及组织病理学进行确诊。该病尚无特效治疗药物，目前主要治疗原则是免疫抑制、局部外科治疗、支持疗法及对症治疗[8]。

本病例到我院就诊前，皮肤病已经1月余，一直没有找到明确的病因，由于患犬已经接受了很多种抗生素的治疗，故在我院就诊当天皮肤镜检未见明显细菌及真菌，停药3 d进行细菌真菌培养和药敏试验，以及进行皮肤全层组织病理学检查；皮肤表层分泌物经培养后可见短小芽胞杆菌，根据培养结果给予2周抗生素治疗，皮肤情况没有改善，皮下结节病灶由背部扩散至头部及四肢，遂考虑短小芽胞杆菌可能不是致病菌(有关短小芽胞杆菌致动物皮肤病的文献在国内少有报道，在人类短小芽胞杆菌可引起顽固性指尖炎[9])，组织病理学结果提示脓性肉芽肿及脂膜炎，因本病例皮肤病灶较多，无法完全手术切除，所以尝试使用泼尼松龙口服，2周即看到皮下结节消退，已有皮肤病灶分泌物明显减少，连续口服1月后，病灶仅留下少量瘢痕，呼吸道症状完全消除，复查血液常规检查及生化检查，指标全部恢复正常，2月后患犬已基本痊愈。

参考文献：

[1] 瞿 锐.多发性化脓性肉芽肿1例[J].中国皮肤性病学杂志，2015,29(1)：81-89.

[2] 李 志，屈小平，刘 朗.犬特发性结节性脂膜炎的诊断与治疗[J].中国兽医杂志，2012.48(5):71-72.

[3] 王英杰，栾 红，韩英盛，等.多发性化脓性肉芽肿1例并文献复习[J].中国皮肤性病学杂志，2013,27(8):822-823

[4] Popkharitov A I,Chomov G N.Mesenteric panniculitis of the aigmoid colon:a case report and review of the literature[J].J Med Case Rep,2007,1:108．

[5] Moraes A J,Soares P M,Zapata A I,et al.Panniculitis in childhood and adolescence[J].Pediatr Int,2006,48:48-53.

[6] 段 刚，张海燕，李建波，等.一例犬无菌性脂膜炎的病例报告[J].上海畜牧兽医通讯，2015(2):98-99.

[7] 谢 飞，程德云.结节性脂膜炎肺部受累一例[J].中华临床医师杂志，2013，7(15):7340-7341.

[8] 刘元军，李晓明.脂膜炎的临床研究进展[J].西南军医，2012，14(1):111-113.

[9] 宁安红，李 岩，黄 敏，等.1例短小芽孢杆菌引起顽固性甲沟炎的病原菌的分离鉴定报告[J].大连医科大学学报，1996,18(1)：73.