手法复位联合肛肠Ⅰ号方外洗治疗嵌顿痔（气滞血瘀证）的临床研究*

周 峰 张 旗△ 张永安 徐慧磊 翟 敏 巫益珍 乔敬华

（1.上海市浦东新区中医医院，上海 201299；2.上海市奉贤区中医医院，上海 201400）

急性痔嵌顿为肛肠科急性病症之一，临床上又有“急性脱出性痔”“急性绞窄性痔”以及“痔危象”名称，其多属于内痔或混合痔Ⅲ期或者Ⅳ期［1-2]。近年来，上海市浦东新区中医医院肛肠科采用手法复位技术，同时联合中药复方制剂外洗治疗嵌顿痔，取得了较好的疗效［3-4]。本次临床研究采用随机对照的方法，系统地观察了手法复位联合肛肠Ⅰ号方外洗治疗嵌顿痔 （气滞血瘀证）的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：符合2006年中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会修订的嵌顿痔诊断标准［5]。2）纳入标准：符合上述嵌顿痔的诊断标准，辨证为气滞血瘀证，起病时间未满3 d，同时未采取任何治疗措施者；年龄18～75岁，男女不限；知情同意参加本临床试验并能配合各项检查及按期随访，并签署“知情同意书”者。3）排除标准：处于妊娠或哺乳期者；肛门部曾有手术史或肛门损伤史者；伴有长期便秘或急慢性肠炎或肛门湿疹等肛周皮肤病者；伴有肛周脓肿、肛瘘、肛裂、肛窦炎等肛门直肠疾病者；伴有克罗恩病、心脑血管疾病、结核病、糖尿病、血液病、恶性肿瘤等疾病及精神疾病者；已接受其他相关治疗者。4）剔除标准：未按规定治疗及检查随访者；试验期间加用同类药物者；临床资料不完整，无法判断或影响疗效判断者；中途主动退出或失访者；试验期间发生严重不良反应或特殊生理变化等不宜继续接受试验者。

1.2 临床资料 选取2014年7月至2017年6月间上海市浦东新区中医医院肛肠科的120例就诊患者作为研究对象，按随机数字表法分为治疗组和对照组各60例。两组临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组基线资料比较

1.3 治疗方法 治疗组：手法复位联合肛肠Ⅰ号方外洗，患者取在不麻醉状态下取右侧卧位，嘱患者消除紧张情绪，呼吸平稳。操作者手持涂有石蜡油的纱布，用右手食指及中指，首先轻缓揉压嵌顿的痔核数分钟，使痔核的嵌顿部分出现局部松解后，之后选取肿胀最显著的痔核，缓慢地由外向内将痔核轻轻地向肛门内部方向推送，直至将嵌顿脱出的痔核完全回纳进肛门；同发以此处理其余部位的嵌顿痔核，将其回纳，最终回纳全部嵌顿脱出的痔核。待完全回纳进嵌顿的痔核后，将无菌纱布置于肛门口后用力加压包扎，最后再用“丁”字型绑带固定，以防回纳的痔核再自行脱出。同时嘱咐患者卧床休息，尽量减少活动。同时嘱患者尽量控制饮食，控制排便。若因肛门外洗或排便等情况致使回纳的痔核再次脱出而嵌顿时，仍应用以上方法复位［3-4]。肛肠Ⅰ号方药物组成：蒲公英30 g，侧柏叶30 g，生地榆15 g，苍术 12 g，黄柏 18 g，花椒 12 g，苦参 30 g，赤芍10 g，防风 12 g，五倍子 10 g，生甘草 6 g，芒硝 30 g。药物制备：由医院中药房外送，每剂代煎分装成2包，200mL/包的外洗液。外洗法：取200mL中药外洗液倒入盆中，再倒入热水2000 mL，嘱患者距盆适当距离，蹲坐于盆上，以热感耐受为度，以免烫伤，让外洗药液熏蒸肛门15min，待外洗药液温度逐渐降至与体表皮肤温度接近，约40℃时，坐浴15min（以完全浸泡住肛门病变部位为度），每天早晚各坐浴1次［6]。对照组：手法复位联合痔疾洗液外洗，手法复位治疗方法同治疗组。痔疾洗液外洗治疗：取痔疾洗液（贵州拜特制药有限公司生产，国药准字Z20025696）1瓶，再倒入热水2000 mL，嘱患者距盆适当距离，蹲坐于盆上，以热感耐受为度，以免烫伤，让外洗药液熏蒸肛门15 min，待外洗药液温度逐渐降至与体表皮肤温度接近，约40℃时，坐浴15 min（以完全浸泡住肛门病变部位为度），每天早晚各坐浴1次。注意事项：1）本病治疗疗程为7 d；2）受试者在治疗期间内不能再同时运用其他治疗嵌顿痔的药物。

1.4 观察指标 临床观察：分别观察治疗前及治疗的第3日、第5日、第7日，患者脱出、肛门疼痛、肛缘水肿、便血、痔核坏死、血栓形成等症状及体征的前后变化情况；症状及体征的分级标准参照文献［4，7]拟定。

1.5 疗效标准 参照 《中药新药临床研究指导原则（试行）》［8]和《中医病证诊断疗效标准》［9]中的有关标准判定临床疗效。疗效指数 （尼莫地平法）＝（治疗后积分-治疗前积分）/治疗前积分×100%。痊愈：症状消失，无肛门疼痛及肛缘肿胀，痔核无坏死，无血栓，脱出痔核能自行回纳肛门内，疗效指数≥95%。显效：肛门疼痛明显减轻，肛门肿胀明显改善，痔核无坏死，无血栓，嵌顿的痔核萎缩明显，70%≤疗效指数＜95%。有效：肛门疼痛减轻，肛缘肿胀改善，痔核坏死区大部分消失，血栓变小，痔核萎缩不明显，30%≤疗效指数＜70%。无效：各项症状及体征均无改善或进一步加重，疗效指数＜30%。不良反应：治疗期间重点观察肛周皮肤湿疹、红斑等皮肤过敏反应及烫伤的发生情况。

1.6 统计学处理 应用SPSS21.0 forWindows统计软件处理。计量资料以（±s）表示，两组资料比较使用t检验；计数资料使用χ2检验；等级资料比较使用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表2。治疗组总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表2 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组临床症状积分变化情况 见表3。治疗组治疗第3日后水肿、疼痛症状改善情况与对照组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗组治疗第5日后水肿、疼痛、水肿、便血、脱出症状改善情况与对照组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗组治疗第7天后疼痛、便血、水肿、脱出、血栓、坏死症状改善情况与对照组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组临床症状体征变化情况比较（±s）

表3 两组临床症状体征变化情况比较（±s）

与对照组同期，*P＜0.05。

组 别 时 间 疼痛 脱出 水肿 便血 坏死 血栓 总分治疗组 治疗前 4.80±1.12 4.50±1.02 4.37±1.13 3.53±1.24 0.97±1.35 2.03±1.45 20.20±3.98（n＝60）第 3天 3.57±1.23*3.87±0.97 3.93±1.04*3.30±1.21 1.00±1.40 2.03±1.40 17.7±4.13*第5天2.97±1.45*2.83±1.66*3.17±1.53*2.07±1.88*0.93±1.301.83±1.34 13.83±5.94*第 7天 1.43±1.88*0.87±1.58*1.07±1.63*0.30±0.89*0.40±1.15*1.00±1.30*5.10±7.22*对照组 治疗前 4.83±0.99 4.50±1.08 4.73±1.13 3.73±1.25 1.03±1.58 2.23±1.38 20.80±4.23（n＝40）第 3天 4.17±1.06 4.00±1.10 4.37±1.07 3.63±1.19 1.03±1.58第 5天 3.60±1.42 3.43±1.48 3.77±1.61 2.87±1.58 0.97±1.58第 7天 2.17±1.96 1.60±1.91 1.77±1.81 0.80±1.70 1.10±2.10 2.20±1.46 19.40±4.35 2.07±1.38 16.70±5.69 1.60±1.87 9.03±9.92

2.3 安全性评估 在整个治疗期内，所有120例患者均无肛周皮肤瘙痒、红疹等皮肤过敏等不良反应发生。

3 讨 论

嵌顿痔急性发作是内痔脱出肛门，由于未能及时回纳，痔核表面黏膜糜烂而引发疼痛，疼痛亦进一步导致肛门内外括约肌持续性痉挛收缩，引起肛垫组织的微循环动力学出现障碍，导致肛门局部组织得不到血液滋养而出现慢性缺血状态，血流流速减慢，到达毛细血管或周围小血管的速度异常缓慢，甚至局部血运受阻，形成血栓，进一步引起肛门组织的毛细血管出现反射性关闭，正常的物质交换机制无法进行，肛垫组织得不到供血供氧，产生严重缺氧，缺氧组织病理性的使氧自由基得以释放，毛细血管壁内皮细胞上的脂质成分被氧化，因而破坏了毛细血管壁的通透性，引起组织水肿，最终发展为肛垫组织的局部性糜烂甚至坏烂［6]。肛垫组织淋巴回流及静脉回流受阻，因此使脱出痔核淤血明显、充血水肿加重，自行还纳困难，嵌顿于肛缘。不通则痛，局部气滞血瘀而形成血栓、出现黏膜糜烂、甚者出现溃疡及组织坏死，若得不到及时治疗或治疗不正确，会给患者带来巨大的痛苦［3-4]。本病起病急，发病重，作为肛肠科急症处理。

嵌顿痔（气滞血瘀证）属于中医学“翻花痔”范畴。本病多因饮食不节，嗜食辛辣厚味，损伤脾胃，脾失健运，湿浊内生，郁久化热，湿热火毒夹杂，下注于肛门所致；或久坐气血不畅，气血瘀阻；或大便干结，临厕努挣，致肛门部“气血纵横、经络交错”“筋脉横解”而成。本病辨证属实证，以气滞血瘀型居多，本病以起病急、发病快，发展迅速，病情重，强调早期治疗。若患者发病后能得到及时与正确处理后，能明显缓解患者症状，迅速减轻患者的痛苦，进而达到临床痊愈的目的。

“急则治其标，缓则治其本”，本病属于肛肠科急症，故笔者认为治疗嵌顿痔的关键是及时使脱出的痔核回纳入肛门，尽快解除其嵌顿状态，重点是消除疼痛、肿胀、出血、坏死等症状而不求根治。具体为采用手法复位，并以肛肠Ⅰ号方外洗。方以蒲公英、苦参、五倍子为君。蒲公英味苦、甘，寒，归肝、胃经，长于清热解毒，消痈散结，利湿通淋。《本草衍义补遗》谓其“解食毒，散滞气，化热毒，消恶疮结核疔肿”。苦参味苦，性寒，归心、肝、胃、大肠、膀胱经，长于清热燥湿，杀虫利尿。《本草纲目》言其“治肠风泻血，并热痢”。五倍子外用解毒、消肿、收湿、敛疮止血。《本草纲目》认为五倍子“其味酸咸，能敛肺止血，化痰，止渴，收汗；其气寒，能散热毒疮肿；其性收，能除泄痢湿烂”。《本草经疏》云“五倍子，皆从外治，取其苦能杀虫，酸平能敛浮热，性燥能主风湿、疮痒脓水。五痔下血者，大肠积热也。大肠与肺为表里，肺得敛肃，则大肠亦自清宁也”。三者相和，加强清热凉血、活血破瘀、收湿止痛之功。赤芍味苦，微寒，归肝经，善于清热凉血、清肝经风热，亦有活血化瘀止痛之功，《本草从新》记载“赤芍，能散血中之滞”。黄柏、苍术取意《丹溪心法》二妙丸，清热燥湿，消肿止痛。黄柏味苦，性寒，清热燥湿，为清下焦湿热要药，同时亦能泻火解毒，除骨蒸，使下焦肾火得以退泻；苍术性温，味辛略苦，长于燥湿健脾，兼有祛风散寒、明目之功，防风擅发表，散风，胜湿，故本方中以苍术、黄柏、赤芍、防风燥湿清热、活血化瘀止痛为臣。地榆味苦性寒，能凉血止血而泄血中之热，又消肿泻火解毒，味酸涩能敛疮，为肛肠疾病常用药物，《本草纲目》云“地榆，除下焦热，治大小便血证”；侧柏叶凉血止血；芒硝泻下、软坚、清热，外用消肿止痛，。花椒外用杀虫、燥湿、止痒。四药共为佐药，同用加强清凉血止血作用。甘草为使，调和诸药。综观全方，以寒为主，切中病机，共奏清热凉血，活血化瘀，消肿止痛之功。

中医外洗法历史悠久，通过中药制剂的坐浴熏洗，使肛门局部得到中药药性与药液温热热力的直接作用，可使肛门周围气血经络得以畅通，同时加速血液循环，提高肛门周围局部组织的抗病能力，能明显地减轻肛缘水肿、肛门疼痛，便血等症状，最终达到使嵌顿痔核萎缩，促进肛门组织修复，恢复肛垫功能的功能。

现代药理研究证实：地榆有强大的抗菌作用，对金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌铜绿假单胞菌、福氏痢疾杆菌、枯草杆菌、伤寒杆菌、志贺痢疾杆菌等细菌均有强大的抗菌效能［10]，侧柏叶有止血消炎作用，对四联球菌、金黄色葡萄球菌、产气杆菌、大肠杆菌等细菌都有抑制作用［11]。侧柏叶中槲皮苷是其止血的有效成分之一［12]。侧柏叶可以抑制血小板聚集和凝血功能，对血栓形成有抑制作用［13]；苍术亦有抗菌作用，此外可使毛细血管的通透性降低，组织液渗出减少，从而达到消炎退肿的作用［14-15]。黄柏味苦性寒，药理研究其所含小檗碱等生物碱，对金葡球菌、大肠杆菌等均有抗炎、杀菌的作用［16]。此外，苍术、黄柏为中医经典方二妙丸组成，经现代药理证实具有修复黏膜破损，促进创面愈合的作用。

本研究结果提示，治疗组痔核脱出、肛门疼痛、肛门肿胀、肿胀、血栓形成、坏死坏死等诸多症状体征均明显改善，且优于对照组。本法适用于急性环状或局部嵌顿痔急性发作的患者，对于嵌顿时间较短、症状较轻者疗效更为满意。

手法复位联合肛肠Ⅰ号方外洗对嵌顿痔 （气滞血瘀证）有良好的治疗效果，能及时缓解患者的痛苦，且无明显不良反应，适用于嵌顿痔急性发作患者。

［1]张东铭.痔病［M].北京：人民卫生出版社，2004：91-94.

［2]Eu KW，Seow-Choen F，Goh HS.Comparison of emergency and electivehaemorrhoide-ctomy［J].Br JSurg，1994，81（2）：308-310.

［3]张旗，周峰，张永安，等.手法复位联合凉血散瘀汤内服外洗治疗嵌顿痔 60 例［J].上海中医药杂志，2012，46（8）：59-61.

［4]张旗，王明华，张永安，等.手法复位联合凉血散瘀汤内服外洗治疗嵌顿痔的多中心随机对照临床研究［J].上海中医药杂志，2015，49（11）：57-61.

［5]中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组，中华中医药学会肛肠病专业委员会，中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会.痔临床诊治指南（2006版）［J].中国胃肠外科杂志，2006，9（5）：461.

［6]储莺，顾永红，张薇.嵌顿痔中医护理［J].辽宁中医杂志，2014，41（9）：1977-1978.

［7]张平，李咏，钟瑜，等.地奥司明片治疗痔类疾病急性发作的临床疗效观察［J].中国肛肠病杂志，2008，28（8）：40-42.

［8]中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则 （试行）［M].北京：中国医药科技出版社，2002：285-289.

［9]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［M].南京：南京大学出版社，1995：130.

［10]黄雪芳，彭宣宪，傅文红.甘草或冰片与虎杖和地榆配伍对其抑菌能力的影响［J].江西医学院学报，1998，16（2）：92-96.

［11]王放银，赵良忠，段林东，等.老鹳草鞣质的提取及其抑菌效果研究［J].邵阳学院学报，2004，1（3）：103.

［12]吴怀恩，甄汉深，韦志英，等.侧柏叶不同炮制品中槲皮苷与槲皮素的含量测定［J].时珍国医国药，2009，20（2）：354.

［13]陈学松，张涛.侧柏叶不同炮制品中槲皮苷含量的比较［J].中国中药杂志，2006，31（10）：847.

［14]赵子剑，肖胜男，赵永新，等.苍术药理作用的文献再评价［J].中国医院药学杂志，2011，31（7）：607-608.

［15]于丽华，杨月嫦，李西林，等.不同苍术剂型抑菌作用的实验研究［J].时珍国医国药，2007，18（10）：2468-2469.

［16]侯小涛，戴航，周江煜.黄柏的药理研究进展［J].时珍国医国药，2007，18（2）：498-500.