腹针在TKA术后精细化康复方案中的疗效研究*

赵书恒郑 珍黄 彬朱俊志陈红云

（1.广东省中医院，广州中医药大学第二附属医院，广东 广州 510120；2.广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510405）

膝骨关节炎常见问题就是疼痛、关节活动受限。患者因无法忍受疼痛而寻求全膝关节置换术（TKA）手术治疗。手术量的逐年上升后，其存在的手术并发症也越来越受到重视。有研究表明术后的早期康复训练能够加快患者膝关节功能的恢复［1］。故从病患实际需求出发，我院康复团队结合“简单、有效、融入生活”的快速康复理念，形成“无痛、无血、无栓、快速康复”的中西医结合特色康复方案。为了深度挖掘中医优势，特别是近年来腹针的安全性和疗效越来越受到关注［2］，为了探究腹针在TKA术后精细化康复方案中的临床疗效，近年来笔者进行了临床对照观察。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）纳入标准：西医诊断符合美国风湿病协会骨关节炎和我国大骨节病临床诊断标准［3-4］，中医辨证标准符合《现代中医临床诊断学》［5-7］；符合全膝关节置换术的手术标准；患者认知功能正常，能理解并配合术后训练和腹针治疗；知情同意并自愿参与的患者。2）排除标准：具有严重的精神、神经障碍者；具有严重的骨质疏松或髋、踝关节畸形影响训练者；依从性差者。3）脱落标准：术后合并严重心肺等脏器疾病及中重度感染或下肢DVT发生者；研究过程中出现不良反应者；试验中途退出的患者。

1.2 研究对象 选取笔者所在医院骨科2016年8月至2017年8月住院行单膝TKA患者64例，按随机数字表法随机分为对照组与治疗组各32例。治疗组男性4 例，女性 28 例；年龄（68.10±7.30）岁；左膝置换 8 例，右膝置换24例。对照组男性6例，女性26例；年龄（67.50±6.30）岁；左膝置换14例，右膝置换18例。两组患者术前总体功能评价均为中差。两组患者在年龄、性别、术侧、术前膝关节功能评分量表（HSS）评分、术前膝关节屈曲活动度（ROM）评分及术前视觉模拟量表（VAS）评分等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 1）对照组予常规的精细化康复方案训练。包括（1）术后2～6 h床旁坐，适应性站立15 min。术后当天踝泵运动，200 次；（2）术后 1～12 d，足底静脉泵预防DVT，30 min/bid；踝泵运动，每日500次；股四头肌等长收缩训练，每次10 s，每组10次，每日10组。术口周围和止血带位置经皮神经电刺激止痛治疗，每次20 min，每日2次；膝上5 kg沙袋被动伸膝，每次15～30 min，每日2次；CPM机可耐受情况下全范围训练，60 min，每日 1 次。角度每天递增 5°～15°。直至患膝关节屈曲 105°～115°，伸直-5°，然后维持角度到研究结束。（3）术后1～7 d，主动直腿抬高，要求抬离床面15～20 cm，每次10 s，每日15次以上；卧位屈髋屈膝90°，重力辅助下屈膝，每组10次，每次3～5组，每日3次。床旁坐位，自主助力屈膝，每组10次，每日10组；扶助行器下地行走训练，15～30 min，每日1次；训练后立即给予冰敷，30 min/次，每日2次。 术后8～12 d，继续加强股四头肌肌力训练和屈伸膝练习，患膝屈曲角度尽量最大。背靠墙双膝下蹲训练；金鸡独立训练；伸髋训练；上下楼梯训练等。2）治疗组予常规精细化康复方案训练联合腹针疗法。两组治疗均每日1次，共治疗12 d。（1）腹针疗法选穴：中脘、下脘、水分、神阙、气海、关元、商曲、气旁、气穴、天枢、外陵、大横、下风湿点［8］。 针具选择：选用汉医牌，直径 0.18～0.22 mm，长 25～40 mm不锈钢一次性针灸针。患者采用平卧位，双腿自然伸直，周围环境安静。选择工作3年以上专业针灸医师医者，在穴位定位后，以安尔碘消毒局部穴位皮肤，医者手指消毒。在准确定位的前提下，避开血管、毛孔。按照处方的要求依序进行针刺。要求刺皮时要快，取穴要准。根据处方的要求，依序对穴位的深浅进行调整。每隔10 min可行针1次，行针时只捻转不提插。留针时间30 min，出针时根据针刺顺序，依序起针，保持进针深度水平缓慢提出，起针时注意以消毒的干棉球按压针口 3～5 s。

1.4 观察指标 治疗前、治疗3 d、治疗7 d、治疗12 d后给予患者 HSS评分、总体功能评价、VAS［9］评分、ROM评分，出院时给予患者住院满意度调查［10-11］。

1.5 统计学处理 应用SPSS 20.0统计软件。计量数据以（±s）表示，整体分析采用重复测量方差分析，同一时点的组间比较采用独立样本t检验，组内不同时点与治疗前比较采用配对样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后HSS评分、ROM评分、VAS评分比较 见表1。与治疗前比较，治疗后3、7、12 d两组患者的 HSS、ROM、VAS 均较治疗前有明显改善（P＜0.05），治疗后 3、7、12 d两组之间HSS、ROM 差异有统计学意义（P＜0.05），术后 7、12 d两组 VAS差异有统计学意义（P＜0.05），术后3 d两组VAS比较未见明显统计学差异（P＞0.05）。

表1 两组治疗前后HSS评分、ROM评分、VAS评分比较（分，±s）

表1 两组治疗前后HSS评分、ROM评分、VAS评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组同时期比较，△P＜0.05。下同。

组 别 时 间 VAS评分治疗组 治疗前 8.41±0.80（n＝32） 术后 3 d 2.94±0.62*术后 7 d 1.09±0.69*△91.84±4.47*△ 110.38±7.63*△对照组 治疗前 32.47±3.17 0.34±0.48 8.44±0.80（n＝32） 术后 3 d 67.00±6.48* 71.91±7.91* 3.25±1.08*术后 7 d 77.66±6.80* 91.3±7.885* 1.97±0.97*术后 12 d 87.88±5.55* 105.81±8.53* 0.91±0.78*HSS评分 ROM评分32.50±3.76 47.16±13.17 71.22±5.92*△ 66.84±10.23*△82.78±5.64*△ 86.63±7.91*△术后 12 d 0.34±0.48*△

2.2 两组总体功能评价、满意度、住院天数组间比较见表2。治疗3、7、12 d后治疗组和对照组患者总体功能评价优良例数差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者出院时的住院满意度比较有显著性差异（P＜0.05）。住院天数治疗组短于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组总体功能评价、满意度、住院天数组间比较

3 讨 论

本院骨关节科2016年TKA手术量超700例，年均40%的幅度增长。2012-2016年共完成TKA3000多例。另外从合肥市在过去6年中接受TKA的患者数据［12］，可以发现我国TKA手术患者连年增加。放眼全世界，行TKA手术的人数也以每年11%的速度递增［13］。TKA手术后，术膝是可以全范围活动的，如此时及时开展早期的训练，由于关节内外软组织还未来得及形成粘连，特别是借助术中给予的“鸡尾酒”药物的镇痛作用下，再加上CPM机全程全范围的训练，这就可延缓或杜绝关节粘连的发生。同时早期足量的运动刺激可加速关节软骨及周围的韧带和肌腱的愈合和再生。骨内压得到部分释放而降低，血供营养增加，使关节软骨修复的活性提高。另外运动会降低疼痛的阈值，疼痛降低可缓解肌肉痉挛；训练增加的肌肉力量可增强膝关节稳定性；滑液分泌的增加可润滑关节，从而提高TKA 术后的效果［14］。

腹针疗法在对传统的经络、中医脏腑等理论概括研究总结后，发展出以神阙调控系统理论为核心特色的治疗方法［15］。腹针八廓图吻合后天八卦图是腹部经络的特点。腹针理论认为，位于腹部浅层的是先天经络，位于腹部深层的是传统的经络。利用深刺、中刺、浅刺可以把腹部不同层次的经络系统巧妙的组合一起达到相异的治疗效果。中医学认为，原发性膝关节炎病因为“痹在骨则重，在于脉则血凝不流”，属“痹证”“骨痹”范畴。由于内因肝肾亏虚和外因风寒湿邪侵袭相互作用而发为本病，此病病理产物为瘀血和痰湿［16］。从《灵柩·经脉》中的“经脉者，所以能决生死，处百病，调虚实，不可不通”，我们可以发现治则就是通经络。腹针治疗可以通过针刺腹部穴位达到疏通全身经络，起到“通则不痛”的目的。本研究中腹针治疗穴位选用天地针、腹四关、大横、气旁、下风湿点等穴。中脘、关元是胃与小肠的募穴，而胃与脾相表里。关元可以培肾固本，两穴合用益气血、壮筋骨。气旁可调理下焦、通调气血。外陵为脏腑气血通达四肢的必经之路，且足阳明胃经多血多气，中刺外陵穴，可加强通调气血，引胃经之气血通达下肢。下风湿点在腹部全息图上与膝关节相关，为治疗膝关节疾病的要穴，依照手术部位，运用腹针理论中的全息经络原理，浅刺下风湿点及其周边，调节术口周围气血，疏通下肢经气，祛除外邪，达到活血通络、消炎止痛。大横为足太阴脾经的经穴，可调整脾脏、健脾祛湿、滑利关节。以上诸穴合用能够疏通经络、调和气血、补虚泻实，标本兼顾、平衡阴阳。在缓解患者疼痛程度的同时，患者的其他伴随症状如腹胀、便秘、腰膝酸软、胃痛等也会明显改善［17-18］。腹针缓解术后疼痛的机制，首先有可能是通过腹部穴位的刺激竞争痛觉神经传导，达到抑制痛觉中枢，提高痛阈而发挥镇痛效应。其次TKA术后疼痛属于急性伤害感受性疼痛，以变质和渗出为主要的病理变化，腹针通过降低局部或全身炎症介质及血管舒张因子的含量，从而纠正血管通透功能，减轻炎症区充血、水肿情况，发挥抗炎，消肿作用［19］。疼痛的改善提高患者训练的配合和积极性，最终加快TKA术后患膝功能恢复。

两组患者在术后3 d的VAS评分未见明显差异，考虑术中使用的止痛药药效持续和腹针针刺累积效应未到阈值的影响。两组住院时间比较未见明显差异，考虑患者多以术口拆线后才出院，且住院天数受到多种因素影响，因此不能作为评判康复疗效的有效指标之一。治疗组出院满意度明显高于对照组的，考虑主要由于腹针治疗的顺利开展，患者疼痛缓解更明显，更易于接受术后的功能锻炼方案，从而获得更好的治疗效果。

综上所述，腹针联合西医的精细化康复训练形成的具有中医特色的精细化训练方案能显著加快TKA术后患者的术膝功能恢复，缓解术后疼痛和提高关节活动度，达到手术预期，提高患者生活质量。同时，腹针治疗处方相对固定，易操作，易掌握，安全有效。

［1］黄勇，王鑫灵.TKA术后医生指导下患者自主化康复训练与CPM机训练的早期疗效比较［J］.实用医学杂志，2015，44（7）：1120-1122.

［2］詹杰，谭峰，詹乐昌，等.腹针疗法临床应用新进展［J］.广州中医药大学学报，2016，33（4）：618-620.

［3］Zhang W，Moskowitz RW，Nuki G，等.国际骨关节炎研究学会髋与膝骨关节炎治疗指南——第二部分：基于循证和专家共识之治疗指南［J］.国际骨科学杂志，2009，30（4）：208-217.

［4］刘宁.《大骨节病诊断标准》解读［J］.中国卫生标准管理，2010，1（4）：56-58.

［5］朱文锋，何清湖.现代中医临床诊断学［M］.北京：人民卫生出版社，2003：49-74，323-342.

［6］何清湖.朱文锋教授现代中医临床诊断思维管窥——《现代中医临床诊断学》学术特色评述［J］.湖南中医药大学学报，2013，33（1）：11-12，31.

［7］向珍蛹，茅建春，徐先国，等.膝骨关节炎中医证型分布的流行病学研究［J］.上海中医药杂志，2012，46（12）：5-8.

［8］符文彬，徐振华.针灸临床特色技术教程［M］.北京：科学出版社，2016：56.

［9］中华医学会疼痛分会.视觉模拟评分法［J］.临床和实验医学杂志，2013，12（23）：1925.

［10］夏萍，豆晓莹，陈秀媚，等.基于德尔菲法的出院病人满意度量表研究［J］.中国医院，2013，17（2）：29-33.

［11］夏萍，黄慧玲，吕玉波，等.广东省中医院顾客满意度测评管理体系的建立和完善［J］.中国医院，2010，14（10）：43-47.

［12］许鹏飞，尹宗生，高维陆，等.全膝关节置换流行病学分析：2008至2013年合肥市1146例回顾［J］.中国组织工程研究，2015，9（4）：504-509.

［13］Kurtz SM，Ong KL，Lau E，et al.International survey of primary and revision total knee replacement［J］.International Orthopaedics，2011，35（12）：1783-1789.

［14］姜义琴.全膝关节置换术后手术自行锻炼与CPM锻炼对膝关节功能的影响［J］.中国卫生标准管理，2015，6（8）：153.

［15］薄智云.腹针疗法［M］.北京：中国中医药出版社，2012：1-2.

［16］李武平，柳景红，谭旭仪.壮骨镇痛胶囊治疗膝关节骨性关节炎 44 例疗效观察［J］.中医药导报，2014，46（8）：73-75.

［17］Oatis CA，Wolff.Correlations among measures of knee stiffness，gait performance and complaints in individuals with knee osteoarthritis［J］.Clinical biomechanics，2013，28（3）：306-311.

［18］高静，张婷，柏丁兮，等.子午流注择时穴位敷贴治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效［J］.中国老年学杂志，2015，35（22）：6485-6487.

［19］邓忠明，陈磊，许少健，等.腹针疗法结合PCEA治疗全膝关节置换术术后早期疼痛疗效观察［J］.新中医，2010，42（11）：84-86.