全髋关节置换术后假体松动1例报道*

卢群山 张元凯

（山东大学齐鲁医院骨外科，济南250012）

人工全髋关节置换术作为一种重建髋关节功能的有效方法之一，能使患者的生活质量得到很大改善[1]。假体术后松动是引起髋关节置换失败的重要原因[2]。本文将介绍1例髋关节置换术后因假体松动而进行翻修手术的病例。

患者，男，49岁，因“左侧全髋关节置换术后8年，疼痛伴活动受限1月余”入院。患者2007年9月因外伤导致左股骨颈骨折，在当地医院行骨折复位空心钉内固定术，术后左髋关节仍疼痛，行X线检查示左股骨颈骨折未愈合，后于2008年8月在我院行左侧人工全髋关节置换术，术后患者恢复良好。患者7个月前再次摔伤后导致左髋关节疼痛，后卧床休息，口服止疼药物治疗后缓解。近1个月余，患者疼痛加重并伴跛行，行X线检查示，左髋关节置换术后、左髋关节周围骨质破坏，为进一步治疗收入院。入院查体：脊柱生理曲度减小，棘突无压痛及叩痛，跛行步态，左侧髋关节外侧可见1条长约15 cm手术疤痕，愈合好，因疼痛

左髋关节活动度减少，屈曲60°、后伸10°、内外旋5°，左侧腹股沟中点压痛、大转子区及下肢轴向叩击痛，左侧“4”字征(+)，双侧直腿抬高试验（-），Babinski征（-）；右髋关节无明显异常。辅助检查包含骨盆平片及髋关节CT（图1）。患者2007年9月因为股骨颈骨折（头下型骨折），后行空心螺钉内固定术，2008年2月及2008年6月拍摄X线片示骨折不愈合并断端移位，给予全髋关节置换术（影像学资料丢失）。后因为疼痛到我院行髋关节X线及CT检查，发现患者髋臼假体明显移位、股骨头假体上移并聚乙烯内衬有明显磨损、大转子区域有明显骨质破坏。

首先，考虑为髋关节假体置换术后假体松动和感染；其次，由于患者骨质破坏很严重，文献中有金属内植物引起恶性肿瘤的报道[3,4]，肿瘤也不能完全排除。疼痛再现是临床评估假体松动的一个重要线索。详细的物理检查能较好的判断假体是否松动。能够良好预示髋臼假体松动的临床检查指标包括：股骨轴向叩击痛、髋关节外旋产生的疼痛、髋部疼痛[5]。能够良好预示股骨柄假体松动的临床检查指标包括：股骨轴向叩击痛、髋关节外旋产生的疼痛、大腿区疼痛、髋关节内旋产生的疼痛、髋部疼痛、膝部疼痛。无菌性松动引起疼痛与感染性疼痛最大的区别在于，假体松动引起的疼痛与负重有密切关系，该患者表现为活动后疼痛、无夜间痛。X线检查是评价关节假体置换术的基本方法，也是诊断无菌性松动的常规方法。假体周围透亮线产生提示假体与骨界面整合不良，是无菌性松动的重要指征。但是其亦受多方面的影响，包括患者的体位、投照放大率、摄片技术。CT扫描评估骨溶解较X射线更灵敏，但是金属假体可产生射束硬化性伪影，从而严重影响对假体周围骨质结构的评估。一系列抑制金属伪影的新技术应用于评估骨盆骨缺损部位和范围，其精确度较好，对于诊断假体周围骨溶解有帮助。该病例请我院影像科会诊意见为：①左髋关节置换术后，置换关节周围骨质吸收并囊肿形成，部分骨折破裂；不除外股骨头轻度脱位；②关节腔内及股骨外侧多发骨性密度影，部分考虑骨软骨瘤，部分考虑退行性变。之后进一步行MRⅠ检查。MRⅠ适用于检测假体周围骨溶解和软组织内部炎症。现在大部分假体采用非磁性材料制造，进行MRⅠ检查是安全的[6]。假体松动的MRⅠ影像特征为金属部件和周围骨之间假体周缘存在中等强度信号，提示界膜组织存在。文献中报道，关节置换术后早期患者出现临床症状，即使X射线检查无异常，MRⅠ也能很好地显示异常的软组织反应[7]。MRⅠ检查时存在磁敏感性伪影，可以选择合适的操作条件等方法来降低MRⅠ磁敏感性伪影，实现对疼痛性或无症状关节置换患者的系统评价。图2为髋关节MRⅠ的典型图像。左髋部软组织异常信号，并局部积液；左侧股骨内异常信号，结合外伤病史，局部积血不除外，建议穿刺活检明确性质。

图1 49岁男性患者系列影像学资料

图2 髋关节磁共振典型表现

在疾病的形成过程中，生化的变化与功能的变化一般都早于组织结构的变化。而核素示踪剂不仅能显示组织器官形态，而且通过显示器官或组织的生理与生化过程来反映组织器官的功能，因此一般可比普通影像学检查早数周乃至数月发现病变。因此我们给予患者全身骨显像检查。文献中报道99锝m-亚甲基二膦酸盐（methylenediphosphonate,MDP）骨扫描是最早应用于诊断人工关节感染的核素显像，该技术对感染非常敏感，但缺乏特异性。99锝m-MDP单独应用的意义在于可排除感染，即放射性核素摄取不增加强烈提示人工关节无感染[8]。该患者核素骨显像显示股骨近端及髋臼侧放射性核素摄取增加（图3）。结合病史及以上影像学资料，首先考虑左侧髋臼及股骨近端良性病变（慢性炎症）可能性大。

图3 核素骨显像示股骨近端及髋臼侧放射性核素摄取增加

考虑目前不能完全排除肿瘤可能，给予患者透视下穿刺活检并行组织培养。活检病理示坏死炎症及少许肉芽组织。穿刺组织的细菌培养、关节液的细菌培养、真菌培养未见细菌及真菌生长。关节液常规见白细胞（+）、红细胞（+++）；关节液涂片未见抗酸杆菌及细胞。结合目前检验及辅助检查，考虑诊断为，髋关节置换术后假体无菌性松动。

Paprosky髋臼骨缺损分型是基于4个参考指标而制定，①髋关节旋转中心的位置或者是髋关节旋转中心相对于上闭孔连线之间的移位距离；②泪滴破坏的程度；③坐骨骨溶解的程度；④Kohler线的完整性[9]。本例患者存在旋转中心上移：①左髋关节旋转中心较对侧上移3 cm，提示髋臼顶部缺损；②坐骨骨溶解，闭孔横线下约1.8 cm，提示髋臼后壁骨缺损；③泪滴轻度骨溶解，外侧缘少量骨缺损，髋臼前壁基本完整，少量骨缺损；④髋臼相移至Kohler线处，代表髋臼底轻度骨缺损。按照Paprosky髋臼骨缺损分型，诊断PaproskyⅢA型骨缺损，选择大直径髋臼杯、矩形金属垫块重建后外侧骨缺损及髋臼底植骨。股骨侧松质骨骨缺损为PaproskyⅠ型，应用远端固定假体重建。如图4所示，术后髋关节正位X线，良好重建髋关节旋转中心及外展力臂。

图4 术后髋关节正位X线片示髋臼上方及底部骨缺损重建

加速康复目前在关节置换领域应用越来越多[10-12]。本例患者也相应应用加速康复理念进行术前超前镇痛、自体血液回输、氨甲环酸的应用及预防下肢深静脉血栓等一系列措施。

患者术后6个月随访后行髋关节X线及CT检查，发现髋关节假体位置良好、术中植骨部分愈合。

综上所述，通过本病例我们有以下几个方面的体会：①关节置换术后远期疼痛及假体松动要鉴别诊断感染性松动、无菌性松动及肿瘤引起松动；②Paprosky骨缺损分型可以较好的预测骨缺损的部位及程度；③矩形金属垫块及大直径金属髋臼杯在髋臼骨缺损中值得应用。

[1]Harris WH.The first 50 years of total hip arthroplasty:lessons learned.Clin Orthop Relat Res,2009,467(1):28-31.

[2]Guo L,Yang Y,An B,et al.Risk factors for dislocation after revision total hip arthroplasty:A systematic review and metaanalysis.Ⅰnt J Surg,2017.38:123-129.

[3]Terrando S,Sambri A,Bianchi G,et al.Angiosarcoma around total hip arthroplasty:case series and review of the literature.Musculoskelet Surg,2017.doi:10.1007/s12306-017-0496-6.

[4]McCarthy CL,Uchihara Y,Vlychou M,et al.Development of malignant lymphoma after metal-on-metal hip replacement:a case report and review of the literature.Skeletal Radiol,2017,46(6):831-836.

[5]Lavernia CJ,Alcerro JC.Quality of life and cost-effectiveness 1 year after total hip arthroplasty.J Arthroplasty,2011,26(5):705-709.

[6]Kumar R,Lerski RA,Gandy S,et al.Safety of orthopedic implants in magnetic resonance imaging:an experimental verification.J Orthop Res,2006,24(9):1799-1802.

[7]Toms AP,Marshall TJ,Cahir J,et al.MRⅠof early symptomatic metal-on-metal total hip arthroplasty:a retrospective review of radiological findings in 20 hips.Clin Radiol,2008,63(1):49-58.

[8]Ⅰkeuchi M,Okanoue Y,Ⅰzumi M,et al.Diagnostic value of triple-phase bone scintigraphy for the diagnosis of infection around antibiotic-impregnated cement spacers.Springerplus,2013,2:401.

[9]Ⅰbrahim DA,Fernando ND.Classifications in brief:The paprosky classification of femoral bone loss.Clin Orthop Relat Res,2017,475(3):917-921.

[10]Zhu S,Qian W,Jiang C,et al.Enhanced recovery after surgery for hip and knee arthroplasty:a systematic review and meta-analysis.Postgrad Med J,2017,93(1106):736-742.

[11]StowersMD,ManuopangaiL,HillAG,etal.EnhancedRecoveryAfter Surgery in elective hip and knee arthroplasty reduces lengthofhospitalstay.ANZJSurg,2016,86(6):475-479.

[12]Stambough JB,Nunley RM,Curry MC,et al.Rapid recovery protocols for primary total hip arthroplasty can safely reduce length of stay without increasing readmissions.J Arthroplasty,2015,30(4):521-526.