80岁以上非骨折患者全髋关节置换术围术期内科并发症及分析*

叶子兴 林进 金今 钱文伟 冯宾 翁习生

（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科，北京100730）

随着人均寿命的延长和人们对生活质量要求的 提高，越来越多高龄者（年龄≥80岁）选择行全髋关节置换术（total hip arthroplasty,THA）。术前内科合并症常影响手术安全，且随年龄增加而增加，术后内科并发症影响脏器功能，严重时危及生命，因此，为拟行THA的高龄患者进行手术安全评估尤为重要。在因非骨折原因行THA的患者中，年龄大于80岁的患者死亡风险为低于65岁患者的10倍[1]。在因各种原因行THA的患者中，年龄≥80岁、肾功能不全、心脏疾病、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists,ASA）分级＞3级是术后1个月内死亡的最主要危险因素；年龄≥80岁、心脏疾病是术后出现并发症的主要危险因素[2]；80岁及以上患者术后意识障碍、泌尿系统并发症、肺栓塞、心肌梗死、术后90 d内死亡等并发症发生率均高于60~79岁患者[3]；前瞻性对照研究[4]显示，80岁及以上患者中，围术期输血、意识障碍、泌尿系感染、肺炎、心肌梗死、再次住院等事件发生风险大于70~79岁患者，住院时间亦延长，而术后发生深静脉血栓的风险则较低。尚没有专门研究分析此类拟行THA的高龄非骨折患者出现各内科并发症的危险因素。出于手术安全方面的考虑，很多应行THA的高龄患者被迫经验性地选择保守治疗。然而随着越来越多70岁以上患者选择行THA，这也为80岁及以上患者手术风险的评估提供一些依据。Nelson等[5]发现，年龄＞75岁、医院水平、类风湿性关节炎、糖尿病、男性、黑人都可增加THA术后90 d内并发症发生风险。张清等[6]回顾性研究显示75岁以上行THA的患者合并症多，术前须积极处理各种合并症以减少围术期并发症。但以上研究对象年龄均偏低；研究中大量病例因骨折或翻修入院，患者一般情况较差。Nelson虽然对术后并发症风险进行分析，但主要涉及术后相对远期的并发症。Tezcan等[7]的研究则显示年龄＞65岁、男性、Charlson合并症指数高、需要急诊手术、周末入院等术前因素是术后发生并发症的危险因素，讨论较为详细，但非专门针对THA。因此，虽然越来越多非髋部骨折高龄患者有行THA改善生活质量的需求，但尚缺乏对此类患者进行手术安全性评估的有效手段。本研究以80岁及以上非髋部骨折患者为对象，回顾性分析初次THA的围术期内科并发症，将为在该年龄段非骨折患者中实施THA提供手术安全性评估依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①年龄≥80周岁；②初次行THA。

排除标准：①术前诊断为髋部骨折患者；②急诊手术患者。

1.2 一般资料

收集自2011年11月至2016年11月于我院初次行THA的34例患者（38髋）资料。其中，男14例（16髋），女20例（22髋）。年龄80~91岁，平均（82.5±2.7）岁。1例患者同期行双侧THA，其余患者均行单侧THA或分期行双侧THA。术前诊断为无菌性股骨头坏死14髋，髋骨关节炎16髋，发育性髋关节发育不良6髋，类风湿性关节炎2髋。ASAⅠ级1髋，Ⅱ级24髋，Ⅲ级13髋，Ⅳ级0髋。纽约心功能分级，Ⅰ级者2髋，Ⅱ级者20髋，Ⅲ级者12髋，Ⅳ级者0，无法评估者4髋。术前评估患者合并症如表1所示。

表1 术前内科合并症

1.3 手术方法

所有入选患者均详细询问病史，术前完善血常规、肝功能、肾功能、凝血功能、心肌酶、心电图、胸片、通气功能、心脏超声、下肢深静脉超声等术前检查评估脏器功能；行血沉、超敏C反应蛋白评估全身炎症反应，除外潜在感染灶。对合并内科疾病或存在手术高危因素的患者术前进行相关科室会诊，评估手术风险并除外禁忌。

全身麻醉15髋，非全身麻醉23髋（硬膜外麻醉11髋，蛛网膜下腔-硬膜外复合麻醉8髋，蛛网膜下腔麻醉2髋，区域阻滞麻醉2髋）。37髋取健侧卧位经后外侧入路；1髋取平卧位经直接前入路。术前半小时均应用二代头孢菌素预防性抗感染。安放假体满意后，均重建髋关节周围软组织结构。

1.4 术后随访及治疗

麻醉恢复后嘱患者在床上主动活动下肢，术后第1天在床边活动并应用低分子肝素预防血栓形成，至出院时序贯以口服抗凝药。术后24 h内应用二代头孢菌素预防感染。术后48 h内或单日引流量＜100 ml时拔除引流管。患者术后均给予雾化治疗促进痰液排出。随访至术后10 d。

1.5 评价指标

以术中麻醉记录单上所示的出血量作为评价术中失血的指标。以术前血红蛋白（hemoglobin,Hb）和术后Hb谷值的差作为评价术后失血的指标。术后以谷丙转氨酶（alanine transaminase,ALT）作为评价肝功能的指标。以改良MDRD方法计算肾小球滤过率（glomerular filtration rate,GFR）。以GFR＜60 ml/min·1.73 m2作为慢性肾功能不全的诊断标准[8]。以2005年急性肾损伤协作组提出的标准作为急性肾损伤的诊断和分期标准。对无脑梗死、脑出血、心肌梗死、深静脉血栓形成、肺部感染的临床症状或体征的患者，术后不常规行头颅MRⅠ、头颅CT、心肌酶或心电图、下肢深静脉超声、肺部影像检查，若怀疑出现以上并发症则完善相应检查。

1.6 统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验。线性回归模型分析术后GFR谷值与术前GFR的相关性。以P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 手术资料

所有患者均顺利完成手术。平均手术时间（114±45）min，其中，全身麻醉者手术时间（122±50）min，非全身麻醉者手术时间（104±38）min，差异无统计学意义（P＞0.05）。单侧THA术中失血量（409±218）ml，同期行双侧THA者两侧手术共失血1300 ml。全身麻醉者术中平均失血（476±242）ml，非全身麻醉者术中平均失血（372±185）ml，差异无统计学意义（P＞0.05）。

所有患者术前平均Hb（129±13）g/L，行单侧THA者术后Hb平均下降（38±12）g/L，1例同期行双侧THA者术后Hb下降65 g/L。

2.2 术后并发症

2例患者术后出现内科并发症。1例发生急性心肌梗死。该患者术后第1天出现急性心肌梗死、急性左心衰、心源性休克并于术后第2天死亡。该患者术前即合并稳定性心绞痛、高血压病3级及2型糖尿病，其中高血压及糖尿病目前口服药物控制良好；因合并系统性天疱疮而长期服用小剂量泼尼松5 mg每日1次，雷公藤10 mg，每日3次；术前心电图显示完全性右束支传导阻滞及Ⅰ°房室传导阻滞，心脏超声、心肌酶谱检查未见明显异常。其余病例未出现围术期心血管并发症。

1例发生Ⅲ期[9]急性肾损伤（acute kidney injury,AKⅠ）。本研究患者术前平均GFR（75.8±12.3）ml/min·1.73 m2。该患者术前肾功能正常，术前平均动脉压（mean arterial pressure,MAP）106 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），术后当日夜间MAP波动于60 mmHg左右，明显低于术前，于术后第1天出现少尿及血肌酐升高，增加循环灌注后肾脏功能逐渐恢复。2例患者术前存在慢性肾功能不全，术后GFR略降低，但均未达AKⅠ标准。所有患者在术后10 d内GFR均恢复至术前水平。

所有患者围术期均未出现肝功能异常，术后ALT（19.8±15.6）U/L，较术前升高（4.3±13.2）U/L。亦未出现症状性下肢深静脉血栓、肺部感染、症状性脑梗死、脑出血及切口感染等并发症。

2.3 线性回归模型分析手术前后GFR相关性

线性回归模型显示，术后GFR谷值与术前GFR具有相关性（P＜0.05）。男性术后GFR谷值明显低于女性[（50.5±22.6）vs（74.5±10.1）ml/min·1.73 m2]，而男女术前GFR比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

年龄增加常伴随脏器功能减退及内科合并症增多，但部分80岁及以上患者一般情况良好，无严重内科合并症，本研究主要总结分析该类择期行初次THA的高龄患者围术期内科并发症。

3.1 围术期心血管系统并发症

心血管系统并发症常导致严重后果，目前尚无明确证据表明单纯年龄大于70岁是心血管事件发生的独立危险因素，而针对高龄患者的研究更加缺乏[10]。一项针对50岁以上患者的研究[11]显示，围术期心血管事件的高危因素主要包括高危手术（胸部、腹部及血管手术）、既往心肌缺血病史、代偿性充血性心力衰竭病史、脑血管病史、术前应用胰岛素、术前血肌酐＞176 μmol/L，术前合并0、1、2、≥3个危险因素的患者，其围术期心脏事件发生概率分别为0.4%、0.9%、7%、11%。该患者术前虽长期服用泼尼松及雷公藤，但泼尼松剂量仅为5 mg每日1次，雷公藤剂量仅为10 mg每日3次，均无手术禁忌。回顾性研究[12]亦显示，每日应用泼尼松＜7.5 mg的人群发生心血管事件的风险较未服药者未显著增加。该患者虽然仅存在既往研究中所示的一项危险因素，但仍出现致命的心血管事件，提示应探索针对高龄患者、更为严格的THA围术期心血管风险评价指标。

本研究认为，对高龄患者，除充分评估术前合并症、完善静息状态心脏功能评估外，也应考虑运动或药物负荷心肌核素等评估应激状态下心脏功能的检查。高龄患者服用糖皮质激素者常时间较长，一般情况相对差，糖皮质激素对其影响可能与普通人群不同，但还需要更多研究评价糖皮质激素对高龄患者的作用。

3.2 围术期肾功能损害

围术期肾损伤与肾脏血流灌注减少、术前肾功能减低及男性相关。Sun等[13]的研究显示，肾脏灌注减低是导致围术期急性肾损伤的重要原因，患者暴露于MAP＜60 mmHg的条件下11~20 min，AKⅠ的相对风险可达1.84（CI1.11~3.06）。本研究患者术中平均最低MAP（77.4±11.5）mmHg，且术中检测频繁，能及时纠正低血压，因此术中未出现急性肾损伤。1例ⅠⅠⅠ期AKⅠ男性患者术后首日夜间因血压持续偏低导致肾功能不全，提示术后组织低灌注状态较术中更为隐蔽，因此术后仍应加强监测并及时纠正低血压。本研究还显示术后低GFR与术前低GFR及男性明显相关，因此，术前GFR或可作为评估患者术后肾功能的参考指标。2例术前即存在慢性肾功能不全的患者围术期血压平稳，术后GFR谷值虽较术前略降低，但并未出现AKⅠ，提示如果肾脏灌注能够维持，或许也可使术前存在慢性肾功能不全的患者围术期肾功能继续保持稳定。Bell等[14]在普通人群中的研究也显示男性、低GFR等是预测围术期肾损伤的独立指标。本研究认为，对高龄患者，术前GFR可作为评估术后肾功能的良好指标，慢性肾功能不全并非手术的绝对禁忌，但围术期务必维持肾脏灌注，对于男性患者尤其应加强对肾脏灌注的保护。

3.3 围术期失血

本研究患者围术期血流动力学稳定，单侧THA术后Hb平均下降（38±12）g/L，既往在所有THA患者中的研究[15]也显示THA围术期Hb下降约30 g/L。本研究提示，行THA的高龄患者手术出血量或许并不显著高于普通人群，但其对贫血及低血容量的耐受性差，故术前应尽量纠正贫血，术后需密切关注Hb，以免术后出现中重度贫血并影响其他脏器功能。

3.4 其他相关并发症

肺部并发症受手术部位的影响最大，胸部、上腹部、主动脉等为术后出现肺部并发症的高风险手术部位[15]；年龄则是次要因素，50~59、60~69、70~79和≥80岁年龄段的术后患者中因肺炎或呼吸衰竭需要气管插管的发生率分别为2.0%、1.8%、4.0%和6.0%[16]。本研究中患者虽然高龄，但THA非高危手术，且术前评估肺功能并除外潜在感染，术后第1天辅助患者床边活动等，这些措施使本研究中未出现坠积性肺炎或呼吸衰竭等肺部并发症。Shih等[17]的研究显示，术前肝脏失代偿和静脉曲张出血是术后肝损伤的独立危险因素，而高龄并不直接增加围术期肝损伤风险。本研究患者术后肝功能均较术前无明显改变，对高龄患者，若术前肝脏功能正常、无肝脏基础疾病，高龄或对围术期肝脏功能的影响有限。

髋部骨折是老年人常见骨折，THA是手术方式之一。但目前尚极少有专门针对高龄髋部骨折患者THA围术期内科并发症的文献报道。有回顾性研究分析了38例因股骨颈囊内骨折行THA的高龄患者，其中1例于围术期因术中脑血管事件死亡[18]。Sassoon等[19]比较了自1990至2007年各年龄因髋骨关节炎和股骨颈骨折行THA的病例，发现住院期间骨折组的死亡率、肺栓塞发生率虽然随时间推移逐渐降低，但仍高于骨关节炎组，死亡率分别为0.8%和0.3%，肺栓塞发生率分别为0.4%和0.2%。Liodakis等[20]研究显示，在因股骨颈骨折行THA的患者（72.7±10.9岁）中，术后1个月死亡率为2.9%，主要并发症发生率为6.6%，术中或术后3 d内输血率为30.6%。本研究病例中，围术期死亡率2.6%，未发生肺栓塞、脑梗死等严重并发症。虽然接受THA的髋部骨折患者一般情况优于行人工股骨头置换或内固定者，但很可能仍差于因骨关节炎等行择期THA的患者，因此更易出现内科并发症。目前还没有明确证据显示某种单一合并症可显著增加择期THA围术期并发症风险，这可能是因为难以对合并症的严重程度进行定量评估，存在较严重合并症的患者因预后较差、手术风险高而未选择THA，以及行THA的高龄患者人数尚较少等。但术前内科合并症的数量对围术期内科并发症及死亡率或许有一定的预测价值[21]，可能为临床医师选择手术方式提供重要依据。

综上，目前并无明确证据显示单纯年龄为80岁及以上是围术期内科并发症的独立危险因素。但高龄患者可因存在多种合并症而显著增加THA围术期内科并发症发生风险，因此术前应详细评估心、肾、肺、肝等重要器官功能，对于术前器官功能评估大致正常且无合并症者可考虑行THA，对脏器功能评估无明显异常但合并多种内科疾病者仍应警惕围术期并发症。

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