神经内镜和显微镜下经鼻蝶垂体瘤切除术的疗效及安全性对比研究

王 宁,刘重霄

垂体瘤是中枢神经系统最常见的肿瘤之一，近期流行病学资料显示，垂体瘤发病率高达16.7%，泌乳素(PRL)瘤占32%～66%、生长激素(GH)瘤占8%～16%，促肾上腺皮质激素(ACTH)瘤占2%～6%，促甲状腺激素(TSH)瘤为1%，15%～54%为无功能瘤[1]。临床治疗垂体瘤的主要手段包括药物治疗、放射治疗、手术治疗；由于垂体功能和解剖结构的特殊性，首选手术治疗[2]，目前临床常用的神经内镜及显微镜手术，让瘤体的定位、定界更精准，手术创伤更小，极大地缩短了术后康复时间[3]，深受国内外神经外科医师青睐。经鼻腔蝶窦入路垂体瘤切除术已成为首选术式[4]；神经内镜和显微镜下经蝶切除垂体瘤术式已经成熟；但两者优劣性无明确定论。本研究拟对比分析经神经内镜和显微镜下经鼻蝶垂体瘤切除的手术效果及安全性，旨在为今后个性化选择最佳术式提供参考。现报告如下。

1 资料和方法

1.1一般资料 选取2014年1月—2017年6月陕西汉中市3201医院确诊为垂体瘤120例。入选标准：①符合垂体瘤诊断标准[5]；②符合经鼻蝶入路垂体瘤切除术适应证[6]，自愿接受手术；③首次手术，且术前未行药物或者放射治疗；④顺利完成手术，未中转开颅术。排除标准：①合并经鼻蝶入路垂体瘤切除术禁忌证[7]；②鼻腔或鼻窦的急、慢性炎症导致鼻腔过窄、严重畸形；③蝶窦气化不良；④侵袭性垂体瘤以鞍上生长为主，且向鞍旁广泛生长或呈分叶状、哑铃型，肿瘤与颅内广泛粘连或肿瘤质地坚硬、钙化等；⑤合并严重基础性疾病不能耐受手术；⑥合并其他恶性肿瘤；⑦残余或复发肿瘤无明显症状且难以全部切除者；⑧术后病理证实为恶性肿瘤者；⑨依从性差；⑩过敏体质，对本研究用药过敏者。根据手术方式不同分为内镜组和显微镜组，每组60例，两组在基线资料方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经本院医学伦理委员会批准，患者及其家属签署知情同意书。

表1 两组垂体瘤临床资料比较

1.2手术方法

1.2.1神经内镜手术方法：全麻取仰卧位(头部略后仰，稍向术侧偏转)，面部碘附消毒后粘贴护皮膜，碘附棉片充分消毒鼻腔，铺巾。常规选取右侧鼻腔，于内镜直视下逐步进入鼻腔，利用吸引器充分吸除鼻腔内的分泌物，选择中鼻甲和鼻中隔间为手术通道，向蝶筛隐窝方向塞入0.01%肾上腺素盐水棉片来扩张手术通道；取出棉片后沿着鼻甲向上探查达蝶筛隐窝(蝶窦开口)，从蝶窦开口内上缘沿着蝶窦前壁、鼻中隔后部使用直镰状刀弧形切口鼻黏膜，使用枪状剪刀剪开鼻黏膜与蝶窦黏膜的连接部，随后将黏膜下翻充分显露蝶窦前下壁、骨性鼻中隔；使用磨钻于双侧蝶窦开口间磨除蝶窦前壁和鼻中隔后部骨质，开放蝶窦腔并去除蝶窦黏膜，磨钻磨除显露的蝶窦间隔，充分显露鞍底至见双侧颈内动脉隆起、鞍底-斜坡隐窝；磨钻磨开鞍底下部的骨质(直径为1.0～1.5 cm)充分暴露鞍底硬膜；穿刺针穿刺鞍内，抽吸排除动脉瘤后使用直镰状刀十字或者放射状切开鞍底硬膜充分暴露肿瘤。使用取瘤镊取部分肿瘤组织送病检，随后用环形刮匙、吸引器分块切除肿瘤；若肿瘤直径较大则于内镜下探查瘤腔，直视下切除残余的肿瘤组织，在操作时避免损失周围组织结构，在切除肿瘤时遵循从前下切向后下、再从后上到前上的顺序最大限度切除肿瘤，待切除肿瘤组织后使用明胶或止血纱填塞瘤腔，并使用生物胶和人工膜封闭鞍底，复位蝶窦前壁黏膜后用油纱条或纳吸棉填塞鼻腔。

1.2.2显微镜手术方法：麻醉、体位及前期工作同神经内镜组。扩张鼻道后将鼻内窥镜缓慢插入至蝶窦前壁，用力撑开鼻窥器将鼻中隔和黏膜推向对侧，于显微镜下寻找蝶窦开口后使用剥离子剥离表面的黏膜，凿除蝶窦前壁后咬除蝶窦分隔并去除黏膜，凿开鞍底部(尽可能选择鞍底偏后部分)，穿刺针穿刺鞍内，抽吸排除动脉瘤后十字切开鞍底硬膜，使用垂体瘤钳、刮匙、吸引器清除肿瘤，在操作时注意勿损伤鞍隔。后续操作及处理同神经内镜组。

1.3观察指标 观察两组手术时间、术中出血量、肿瘤切除情况、住院时间及手术效果，手术效果根据临床症状改善情况及影像学检查结果评估，并参照刘旭等[8]报道的标准，分为优、良、可、差4个等级，优良率=(优+良)例数/总例数×100%。同时，观察两组术后并发症发生情况。

2 结果

2.1两组手术效果比较 两组手术顺利完成，均无中转开颅术；内镜组平均手术时间、术中出血量、住院时间均短于或少于显微镜组(P<0.05)。见表2。

2.2两组手术疗效比较 内镜组肿瘤全切57例(95.00%)及手术优良率均高于显微镜组55例(91.67%)，但比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 两组垂体瘤手术时间、出血量及住院时间比较

表3 两组垂体瘤手术优良率比较

2.3两组手术并发症比较 内镜组发生脑脊液漏鼻漏、一过性尿崩各2例、鼻出血、颅内感染、垂体功能低下、嗅觉障碍各1例；显微镜组发生脑脊液漏鼻漏3例，一过性尿崩、鼻出血、垂体功能低、嗅觉障碍各2例，颅内感染、神经血管损伤各1例。两组并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=2.16，P=0.14)。

3 讨论

垂体瘤主要是指垂体前叶、后叶、颅咽管上皮残余细胞发生的良性肿瘤，发病率高，占所有颅内肿瘤的10%～15%，仅次于神经胶质瘤、脑膜瘤[9-10]，临床表现为头晕头痛、视力下降、视物模糊、手足肿胀、腰背关节疼痛、内分泌症状等，进而影响生育功能、生长发育、学习能力、视力视野等，严重威胁患者的生活质量及生命健康[11]。

神经内镜下经鼻蝶垂体腺瘤切除优势为内镜手术所需空间小，术中无需推断骨性鼻中隔，减少对鼻腔黏膜的破坏[12]；有全影观察、成角视野的特点，通过“鱼眼效应”能清楚观察手术入路所有解剖结构，近距离观察、分辨正常垂体与肿瘤组织，减少组织结构损伤，有效预防尿崩症、视神经损伤等术后并发症[13]；相比于显微镜下管状视野，其能近距离、多角度观察残留肿瘤，避免视野盲区操作，有助于提高肿瘤全切率[14]；具有放大的效应，且受光线衰减影响小。本研究结果显示，内镜组术中肿瘤全切率为95.00%，与李明剑等[15]结论一致。

神经内镜经鼻蝶垂体瘤切除术局限性：仅能提供二维图像，术中部分解剖结构难以辨认；操作空间有限，术中需一手持镜一手操作，和助手有效协作差，频繁更换手术器械致手术时间延长；术中镜头易沾染血污，视野不清，止血较困难，甚至需在显微镜下止血；高速磨钻时可损伤周围组织结构；内镜操作对术者操作要求高，需经长时间系统培训。本研究发现，内镜组平均手术时间、平均住院时间、术中出血量均明显短于或少于显微镜组，与相关文献[16]高度一致。

经鼻蝶窦入路切除垂体瘤术后并发颅内感染会严重影响手术效果，还可增加致残和死亡风险[17]。鼻腔蝶窦本身为污染环境，若术中无菌操作不严格则极易导致术后发生颅内感染[18]，李冰[19]报道，减少术后脑脊液漏，及时修补、加强留置引流管护理，严格掌握术后糖皮质激素应用指征，合理预防性应用抗菌药物等均利于预防术后颅内感染。本研究所选病例均无鼻腔感染，术前均预防应用抗生素、术后行预防并发症相关处理，内镜组无感染发生，显微镜组仅1例发生感染经对症处理后缓解。脑脊液漏发生的原因和鞍区解剖、肿瘤向周围侵袭以及术中操作相关[20]，对于瘤体较大且向鞍上生长的瘤体，切除过程中鞍隔下陷，切除周边肿瘤时易损伤鞍隔颅底附着点；瘤体位于鞍上，鞍隔下降不均匀；鞍隔菲薄；假介型蝶鞍，术中磨除骨质时极易损伤鞍隔或其附着点；伴空蝶鞍，其鞍隔菲薄甚至缺如等。术中内镜焦距短，镜头极易受血液、气雾的影响，尤其遇到出血时视线受阻；手术通道相对狭小，术者的操作技术不娴熟；术中过分追求肿瘤全切，周围组织破坏过多均可增加脑脊液漏的风险。故术中需严格遵循肿瘤切除顺序，熟练使用内镜及器械，避免损伤解剖结构，可有效预防术中脑脊液漏；术中使用生物胶和人工膜重建鞍底[19]，油纱条或纳吸棉填塞鼻腔，卧床休息，避免颅内压升高，必要时可行持续性腰大池引流等措施可有效预防术后脑脊液漏。霍显浩等[21]报道术后出现嗅觉障碍可能和鼻腔内结痂，术中对鼻腔结构的损伤，尤其是对嗅区黏膜或者黏膜周边的损伤有关；此外还可能与术后鼻腔内粘连、术区炎性反应、瘢痕形成、嗅区无功能黏膜增生、嗅区上皮覆盖分泌物等影响嗅觉传导有关。本次研究发现内镜组脑脊液漏鼻漏、一过性尿崩、鼻出血、颅内感染、垂体功能低下、嗅觉障碍、神经血管损伤等发生率明显低于显微镜组，与孙季威等[22]报道基本一致。肖婧等[23]报道垂体瘤10年总体生存率为70.27%，其中无功能性腺瘤、功能性腺瘤10年生存率分别为66.72%、75.31%，但本次研究因时间受限，尚无远期随访的相关数据，无法准确评估两者远期疗效及安全性，尚需进行长期定期随访。

综上所述，神经内镜和显微镜下经鼻蝶入路行垂体瘤切除术疗效基本相当，但内镜手术能进一步减少术中出血量、缩短手术时间和住院时间、减少并发症的发生，可在临床推广和应用。

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