腹腔镜辅助下脑室-腹腔分流术对成人脑积水患者的疗效

王振国，刘云诗，谢军

脑积水（hydrocephalus）是神经外科常见疾病，是指因脑脊液分泌过多、循环或吸收障碍所致颅内脑脊液增加，临床主要表现为头痛、呕吐、视力模糊、神经功能障碍[1]。开腹脑室-腹腔分流术（ventriculo-peritoneal cavity shunting，V-P分流术）是治疗脑积水的常用方法，但术后感染、分流管堵塞等并发症较高。腹腔镜辅助下V-P分流术在腹腔镜直视下进行手术操作，具有微创、准确、快速、安全的特点[2,3]。有关两种术式的比较文献报道很多，学者大多从手术有效性与安全性展开研究，少有从颅内血流动力学展开研究的文献报道，不利于分析其可能作用机制。本文采取随机对照研究的方法，探讨腹腔镜辅助下V-P分流术对成人脑积水患者颅内血流动力学及神经功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年7月至2016年6月攀枝花学院附属医院神经外科收治的成人脑积水患者96例，均经头颅CT、MRI检测，测量有关径线均符合《中国脑积水规范化治疗专家共识（2013版）》[4]中的脑积水诊断标准。男63例，女33例；年龄20～60岁，平均（37.68±4.30）岁；病程4～60 d，平均（30.50±3.45）d；发病原因为外伤性脑积水17例，先天性脑积水13例，梗阻性脑积水35例，交通性脑积水31例。经医院伦理委员会批准（批准文号KY2014-20），告知研究事项后，所有患者或家属均签署知情同意书。所有患者采用随机数字表法分为2组各48例：①对照组，男33例，女15例；年龄（37.70±4.32）岁；病程（29.56±3.52）d；外伤性脑积水8例，先天性脑积水7例，梗阻性脑积水18例，交通性脑积水15例；②观察组，男30例，女18例；年龄（37.65±4.24）岁；病程（30.45±3.42）d；外伤性脑积水9例，先天性脑积水6例，梗阻性脑积水17例，交通性脑积水16例。2组基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

2组患者全身麻醉下，取仰卧位，同时进行头颅与腹部手术。2组头颅部分手术相同：右侧额角侧脑室穿刺，固定分流阀于耳后皮下，使用特制中空通条将分流管（美国凤凰牌自动调压抗虹吸成人脑室腹腔分流管）自头皮下经乳突后方、胸锁乳突肌外缘、胸骨前面引至腹壁。对照组采用常规开腹VP分流术：脐旁切开腹壁全层，沿腹壁向腹腔内戳进通条，从通条内引入引流管，见分流管腹腔端脑脊液流出通畅，把分流管置于腹腔右髂窝，不进行固定，关闭切口完成手术。观察组采用腹腔镜下V-P分流术：建立CO2气腹（气腹压10～12 mmHg），分别在右锁骨中线、剑突下、脐内打10 mm、5 mm、5 mm孔，导入Olympus腹腔镜及配套手术器械，经剑突下套管把V-P分流管腹腔端引流管送入腹腔，腹腔镜下将分流管末端送至右膈下，用钛夹将引流管固定于肝圆韧带，见分流管末端脑脊液流出通畅，关闭切口结合手术。2组术后常规抗生素预防感染。

1.3 观察指标

1.3.1 手术相关指标 包括手术时间、颅内高压缓解时间、住院时间。

1.3.2 颅内血流动力学及神经功能 术前1周和术后1周，采用德国EME公司TC2020型经颅彩色多普勒（TCD）诊断仪检测大脑前动脉（anterior cerebral artery，ACA）、大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）、大脑后动脉（posterior cerebral artery，PCA）、基底动脉（basilar artery，BA）、双侧椎动脉（vertebral artery，VA）平均血流速度；术前和随访6月时，采用格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow coma scale，GCS）评估患者神经功能，包括睁眼、语言、运动反应，分值3～15分，分值越高，神经功能越好。

1.3.3 并发症 随访期间，统计分析2组的腹腔粘连、腹腔感染、引流管感染、分流管堵塞等并发症。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0软件进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，t检验；计数资料以[例(%)]表示，χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标比较

观察组的手术时间、颅内高压缓解时间、住院时间均短于对照组，有显著性差异（P＜0.01），见表1。

2.2 颅内血流动力学与神经功能比较

手术前，2组ACA、MCA、PCA、BA、VA平均血流速度比较无统计学意义（P＞0.05）；术后1周，2组ACA、MCA、PCA、BA、VA平均血流速度均明显高于同组手术前（P＜0.05,P＜0.01），观察组的ACA、MCA、PCA、BA、VA平均血流速度均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

手术前，观察组的GCS评分为（8.30±1.21）分，对照组的GCS评分为（8.35±1.32）分，差异无统计学意义（t=0.193，P＞0.05）；随访6月时，对照组和观察组的GCS评分分别为（12.58±2.02）分、（13.45±1.21）分，观察组GCS评分明显高于对照组，差异有统计学意义（t=2.560，P＜0.05）。

2.3 并发症比较

观察组的腹腔粘连、腹腔感染、引流管感染、分流管堵塞等发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨论

V-P分流术原理很简单，就是通过将带有单向阀门的分流装置置入体内，借助脑室与腹腔间压力差把脑脊液引流到腹腔，通过腹膜吸收进入人体循环，分流成功的关键在于保证分流装置管道通畅[5,6]。传统开腹V-P分流术因手术创伤大、分流管腹腔端游离于腹腔，术后易发生脏器损伤、疼痛、感染、分流管堵塞等并发症，其中以分流管堵塞最为严重。相关文献报道，分流管堵塞发生率在12%～30%之间[7,8]，可能与脑组织、血凝块、大网膜包绕、管端周围炎症等因素有关。

表1 2组手术相关指标比较（±s）

表1 2组手术相关指标比较（±s）

组别对照组观察组t值P值例数48 48手术时间/min 103.45±12.14 54.32±6.25 24.928 0.000颅内高压缓解时间/min 35.65±4.26 24.12±3.45 14.572 0.000住院时间/d 9.56±1.32 7.12±1.21 9.440 0.000

腹腔镜辅助下V-P分流术通过建立人工气腹，能够充分暴露腹腔间隙，有效增加手术操作空间。通过腹腔镜直视，能够清晰显示腹腔内情况，可精准地将分流管置于肝膈间隙，避免盲置管所致腹腔脏器损伤，避免因炎症反应所致分流管堵塞[9]；同时将分流管固定在肝圆韧带，一则位置相对较高，可以避免术后腹腔脏器病变影响分流效果；二则减少与大网膜、肠管接触机会，预防分流管被大网膜包裹[10]；也有研究认为，分流管固定于肝圆韧带还能有效减少分流管腹腔内移位、扭曲的几率[11]。韩彦武等[12]研究报道，腹腔镜辅助下脑室分流术切口长度明显小于传统手术组，手术时间明显短于传统手术组，感染与分流管堵塞明显低于传统手术组，本文通过比较手术相关指标、术后并发症等，所得结论也支持上述观点及文献报道。

正常情况下，由于脑组织、脑脊液、脑血管内血液比例相对固定，颅脑血流量是相对稳定的，一旦比例失调，颅脑血流量就会发生改变，表现为TCD参数异常[13]。脑积水主要表现为脑脊液在大脑内过度聚积，脑积液循环障碍使用得脑血管外压力增加，脑血流量下降[14]。V-P分流术的目的在于将脑脊液引流至腹腔，平衡脑脊液的分泌与吸收，达到治疗脑积水的目的。如果分流管发生阻塞，引流效果下降，表现为ACA、MCA、PCA、BA、双侧VA血流速度降低。也有研究认为，动脉血流速度与V-P分流术效果呈正相关，本文中，观察组的ACA、MCA、PCA、BA、VA平均血流速度均明显高于对照组，韩斌等[15]认为腹腔镜辅助下V-P分流术可提高收缩期脑脊液峰流速，也间接支持本文的结论。随着脑组织血流动力的改善，也能预防神经功能的进一步损伤，这也可能是观察组神经功能得以改善的主要原因。

本文结果表明，腹腔镜辅助下V-P分流术有助于减少脑积水患者的手术创伤，降低术后并发症，改善神经功能，可能与改善颅内血流动力等因素有关。本文的创新性是从血流动力学角度探讨腹腔镜辅助下V-P分流术对患者神经功能的改善作用，局限性一是缺乏对腹腔镜辅助下V-P分流术可能作用机制的分析，二是未对对颅内血流动力学指标进行动态观察，且缺乏血流动力学与分流管阻塞程度、神经功能的相关性分析，这均有待于后续进一步研究。

表2 2组手术颅内血流动力学指标比较（±s）

表2 2组手术颅内血流动力学指标比较（±s）

注：与手术前比较，①P＜0.05，②P＜0.01；与对照组比较，③P＜0.05

组别对照组例数48观察组48时间手术前手术后手术前手术后ACA/(cm/s)41.12±5.50 51.23±6.45①40.32±5.45 57.65±6.84②③MCA/(cm/s)49.01±6.12 56.45±6.74①48.65±5.72 63.12±7.85 ②③PCA/(cm/s)31.44±4.20 39.45±4.52①31.25±4.12 44.36±5.24②③BA/(cm/s)32.12±4.60 37.26±5.02①31.65±4.54 41.02±5.36②③VA/(cm/s)28.10±3.45 35.65±4.58①27.65±3.47 40.12±5.24 ②③

表3 2组并发症比较[例(%)]

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