射频热凝与伽玛刀治疗原发性三叉神经痛的疗效比较

王春来，尚景瑞

原发性三叉神经痛(trigeminal neuralgia,TN)是无明确原因引起的三叉神经感觉根分布区阵发性剧烈疼痛,持续时间短且突发突止[1]，其发病率高,易反复发作,严重降低患者生活质量。射频热凝是经典的原发性TN毁损性治疗方式，微创、操作简单、效果肯定，已广泛开展，但存在一定的创伤，部分患者存在禁忌或无法接受。近年来，应用伽玛刀进行毁损，无侵袭性，无痛苦，但起效慢。本研究旨在从临床角度进一步评价两种手术，比较治疗后疼痛缓解情况及并发症。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2014-01至2016-01收治的TN患者46例，其中采用射频热凝术治疗21例(射频组)，采用伽玛刀治疗25例(伽玛刀组)。入选标准:(1)三叉神经分布区的反复骤发的、短暂的、闪电样剧烈疼痛,多有“扳机点”，刷牙、洗脸、进食、面部叩击等动作可诱发，即明确诊断为TN者；(2)经过长期药物、理疗、封闭等治疗无效或不能耐受卡马西平不良反应者；(3)年龄>65岁,或伴有严重心、肝、肾疾病,不宜开颅微血管减压手术者或不愿接受开颅手术者。46例均行头颅MRI检查,排除占位及器质性病变造成的继发性疼痛。两组患者的性别、年龄、疼痛范围等临床特征比较，差异无统计学意义(P>0.05，表1)，具有可比性。

表1 两组三叉神经痛患者一般情况比较 (n;%)

1.2 方法

1.2.1 射频热凝术 手术在CT介入手术室完成，全程在局麻下进行，备皮后反戴(安科ASA-602S型)定位头架，定向仪底座位于头顶，固定立柱向下，调整固定立柱，安装定位坐标板后行CT薄层扫描(1.25 mm以下)。CT图像定位卵圆孔，输入手术计划系统，得出卵圆孔坐标值。射频仪采用美国Cosman-RFG-1A型，射频电极针尖裸露5 mm。根据坐标值安装弓形架，调整穿刺角度进针，进入卵圆孔后给以0.2～0.3 V、50 Hz、1 ms感觉电刺激，根据面部麻木或异物刺激感部位确定穿刺针位置，并进行深度微调。穿刺成功，设定射频热凝毁损温度范围65～80 ℃，首先给以毁损65 ℃、60 s，热凝后检查角膜反射、眼球运动、面部感觉和咬肌运动情况，无异常给以75 ℃、60 s，2次毁损，至面部原疼痛区痛觉消失，触觉检查迟钝，手术完成。

1.2.2 伽玛刀治疗 以脑桥为中心点安装定位框架，采用1.5 T磁共振扫描定位，图像资料输入伽玛刀治疗计划系统。取患侧三叉神经根部入桥脑区(root entry zone, REZ)为照射靶点,用4 mm准直器,沿神经根设定两个等中心点。治疗采用玛西普SRRS型伽玛刀，中心剂量设定80～90 Gy，边缘剂量35～42 Gy，计算脑干照射剂量，取50%等量曲线覆盖靶点，控制脑干照射剂量<20 Gy。

1.3 疗效评定及随访 术后通过门诊复查和电话随访，随访时间12～36个月，平均25.6个月。根据巴罗神经研究所(Barrow neurological institute, BNI)量表评定：Ⅰ级，无痛；Ⅱ级，偶尔疼痛发作，无需服药；Ⅲ级，轻微疼痛，药物控制良好；Ⅳ级，中等度疼痛，药物疼痛控制不良；Ⅴ级，疼痛剧烈，药物不能控制。疗效判定：Ⅰ级，治愈；Ⅱ级，疗效显著；Ⅲ级，显效；Ⅳ～Ⅴ级，无效。复发标准：治疗后疼痛明显缓解6个月以上，又出现面部相同部位相同性质的疼痛。

1.4 统计学处理 采用SPSS19.0统计软件分析数据资料，计数资料采用绝对数和率表示，应用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

两组术后比较，恢复Ⅰ级射频组优于伽玛刀组(P<0.05)，Ⅱ、Ⅲ级有效率差异无统计学意义(表2)。术后射频组面部麻木发生率明显高于伽玛刀组(P<0.01)；咀嚼肌力下降、口角流涎、角膜炎两组对比差异无统计学意义(表3)。术后12个月射频组1例(4.8%)复发，伽玛刀1例(4.0%)复发，两组比较差异无统计学意义。

表2 两组三叉神经痛患者术后BNI评级比较 (n;%)

注：与伽玛刀组比较，①P<0.05

表3 两组三叉神经痛患者术后并发症比较 (n;%)

3 讨 论

TN公认的发病机制是神经变性、微血管压迫学说，即REZ 5～10 mm段脱髓鞘，血管压迫或搏动刺激引起神经支配区域疼痛。TN手术方式分为微血管减压术和神经根毁损两大类，毁损术有半月节射频热凝术、球囊压迫术、甘油毁损术、周围支撕脱术、伽玛刀放射治疗术等[2]。微血管减压极高的有效率且无面部麻木、角膜炎等并发症，常被作为TN首选的手术治疗方案[3]，不能耐受或不愿接受开颅手术者常采用三叉神经射频或伽玛刀治疗，三叉神经周围撕脱术等因其并发症较多，已较少应用。

传导痛觉的无髓鞘纤维Aδ和C比传导触觉的有髓鞘神经纤维Aα和Aβ温度耐受性低，一定温度下痛觉传导纤维被毁损，触觉纤维可保留[4，5]。Shakur等[6]完善了射频热凝术，进一步提高了疗效。射频温度一般为(75±5)℃，脉冲射频的场强及电压也可以缓解TN，证明盲目升高射频温度不可取，会导致严重的不可逆的并发症，且对提升疼痛缓解率意义不大。射频热凝术的关键点在于定位和穿刺的准确性，毁损点为三叉神经半月节，位于卵圆孔内，卵圆孔直径小，解剖结构复杂，传统的徒手穿刺依赖于术者临床经验，反复的穿刺可导致颈内动脉损伤，动眼、滑车、外展等颅神经损伤。定位不准，盲目毁损，术后面部麻木、角膜溃疡等发生率高，甚至出现出血、失明、听觉障碍、声音嘶哑、吞咽困难等严重并发症。定位准确的射频治疗TN疗效肯定，随影像定位技术发展，C形臂下X线机透视、CT全程引导等各种方式引导下的穿刺手术取得了良好的效果。王宁和胡永生[7]应用神经导航联合电生理监测，对85例TN患者实施了射频治疗，术后有效率达100%。本研究采用反戴立体定位架，CT数据输入手术计划系统，明确卵圆孔坐标后行立体定向穿刺，直达卵圆孔。21例手术病例术中均穿刺顺利，射频后面部疼痛均当即消失，有效率同样达100%，术后12个月1例复发，被定义为无效病例。该术式所用仪器及器械简单，操作难度小，穿刺准确性高，提高了射频毁损效果，并减少了并发症，适合基层医院开展。

伽玛刀治疗的机制有两种主流学说：一种认为伽玛刀治疗选择性阻断或破坏TN觉传导纤维,但不造成神经元损伤[8]，这很好地解释了伽玛刀治疗后患者疼痛消失，而三叉神经功能不受影响；另一种学说认为,三叉神经REZ区纤维脱髓鞘，与周围结构形成“伪突触”,伽玛射线能阻断伪突触，中断痛觉异常冲动传导,正常的突触结构不受影响[9]。伽玛刀治疗的疗效与靶点选择、定位的准确性及照射剂量等因素有关,靶点选择REZ区已成为共识。本研究病例均选择疼痛侧REZ区沿神经根双靶点，三叉神经REZ区穿过脑脊液，磁共振成像对比度清晰，定位准确可靠。多数学者认为，中心最大照射剂量为75～90 Gy，本组设定中心剂量80～90 Gy，边缘剂量35～42 Gy，计算脑干照射剂量，控制脑干照射剂量<20 Gy，总有效率88.0%，与文献[10]报道的77%～95%吻合。伽玛刀治疗无侵袭性、定位准确、安全有效、并发症少，可重复治疗，尤其适合高龄、凝血功能异常及患有严重心脏疾病患者。文献[11]报道，1例109岁女性TN患者，剧烈疼痛导致抑郁、厌食，接受伽玛刀治疗，3个月后疼痛缓解，未出现并发症。Tempel等[12]对曾接受3次伽玛刀治疗的TN患者随访，发现治疗次数的增加并不会增加并发症风险。伽玛刀治疗的缺点：起效慢，疼痛缓解平均需4～6周；患者射线暴露，备孕期、孕妇及哺乳期妇女等不适合接受该治疗；另外该治疗方法患者花费高，伽玛刀治疗设备昂贵，只有少数三甲医院配备，基层医院不易开展。

综上所述，立体定向射频热凝和伽玛刀两种方法均可治疗TN，射频热凝术中患者疼痛即可缓解，术后恢复优良率高，花费少，可作为优选方案。伽玛刀治疗无创，可供不愿或不宜行射频治疗的患者选用。

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