右美托咪定预防腹腔镜子宫肌瘤切除术后恶心呕吐的效果

蒋 烨,王清秀，何 虹

术后恶心呕吐是麻醉和手术常见的并发症，发生率为30%左右。妇科腹腔镜手术损伤小、恢复快、并发症较少、疼痛较开腹少，但其术中气腹使用二氧化碳，术后存在气体残留，且子宫肌瘤切除术后使用宫缩药或本身存在的生理性子宫收缩痛等原因，术后恶心呕吐更多见，可高达59%[1]。若患者本身存在高危因素，术后恶心呕吐的发生率可至80%[2]。右美托咪定目前已广泛运用于全麻手术，有报道称其在预防术后恶心呕吐方面有一定作用。但少有报道将其与确切具备防止恶心呕吐的药物进行比较。本研究旨在比较右美托咪定与雷莫司琼、甲氧氯普胺预防腹腔镜下子宫肌瘤切除术后恶心呕吐的效果。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2016-06至2017-12在上海市长宁区妇幼保健院择期行腹腔镜下子宫肌瘤切除术的患者120例，年龄25～60岁，ASA Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：窦性心动过缓、心脏传导阻滞、吸烟史、手术时间>3 h及晕动症。随机分为3组：右美托咪定组、雷莫司琼组和甲氧氯普胺组，每组40例。3组性别、疾病构成、年龄、BMI比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，并获得患者、家属知情同意。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者均采取全麻。右美托咪定组诱导前静脉输注右美托咪定，背景剂量0.4 μg/kg，缓慢输注完毕(3～5 min)，并以0.25 μg/(kg·h)术中维持至拔管；雷莫司琼组手术结束前30 min静脉输注雷莫司琼0.3 mg；甲氧氯普胺组手术结束前30 min静脉输注甲氧氯普胺20 mg。麻醉诱导：咪达唑仑2 mg，舒芬太尼0.5 μg/kg，异丙酚1.0～1.5 mg/kg，顺式阿曲库胺0.15 mg/kg，用七氟醚进行麻醉维持，使MAC值为0.8～1.2，根据术中情况追加顺式阿曲库胺0.1 mg/kg，舒芬太尼0.2 μg/kg。患者术中BP、HR维持在基础值±20%。术中监测患者血压、心率、呼吸、SpO2、EtCO2、尿量等指标，3组均予肌瘤取出后停七氟醚，不使用肌松拮抗药。待患者清醒，且自主呼吸10～20次/min，Vt>6 ml/kg时拔管，后送PACU观察。

1.2.2 观察指标 记录拔管后0～1 h、>1～3 h、>3～6 h、>6～12 h各时间段发生恶心、呕吐的次数。恶心、呕吐分级按照WHO规定标准为：Ⅰ级，无恶心呕吐；Ⅱ级，轻微恶心，腹部不适，但无呕吐；Ⅲ级，恶心、呕吐感明显，但无内容物吐出；Ⅳ级，严重的呕吐，有胃液等内容物吐出。本研究中，将发生Ⅱ级和Ⅲ级的情况视作恶心，Ⅳ级情况视作呕吐；并将30 min内发生的情况记为1次；记录手术时间、麻醉时间、术中使用舒芬太尼的量、苏醒时间(术毕至拔管时间)、发生心动过缓率(HR<48次/min)、入PACU时镇静评分等情况。

2 结 果

2.1 术中相关指标 术中手术时间、麻醉时间、舒芬太尼使用量、苏醒时间(术毕至拔管时间)、入PACU时镇静评分等指标比较，差异无统计学意义(表1)。右美托咪定组、雷莫司琼组、甲氧氯普胺组等3组心动过缓发生率依次为22.5%(9例)、15.0%(6例)、17.5%(7例)，3组之间心动过缓发生率比较，差异无统计学意义。

表1 3组腹腔镜下子宫肌瘤切除术术中麻醉相关情况比较

2.2 术后恶心呕吐发生情况 3组拔管后0～3 h恶心、呕吐发生率比较，差异无统计学意义, >3 h右美托咪定组、雷莫司琼组发生恶心、呕吐发生率均低于甲氧氯普胺组,差异有统计学意义(P<0.05，表2、3)。

表2 3组腹腔镜子宫肌瘤切除术术后各时段内恶心发生情况 (n；%)

注：与甲氧氯普胺组比较，①P<0.05

表3 3组腹腔镜子宫肌瘤切除术术后各时段内呕吐发生情况 (n；%)

注：与甲氧氯普胺组比较，①P<0.05

3 讨 论

术后恶心呕吐会影响正常进食、喝水及服药，甚至引起伤口裂开，形成切口疝，严重者发生危及生命的误吸性肺炎[3]。术后恶心呕吐防治指南提出：女性、非吸烟者、有术后恶性呕吐史或晕动史者、3岁以上、术前焦虑或有胃瘫者为高发者[4]。本研究患者均占高危因素中的3项或以上，所以发生恶心呕吐概率较一般患者高。另外，腹部手术易引起胃肠道反应，导致局部释放P物质、5-HT或其他介质，影响传入神经的信号系统[5]，这些均会提高术后恶心呕吐的发生率。

目前，右美托咪定已广泛应用于各类麻醉，有报道称其可降低术后恶心呕吐的发生率[6]。曹磊等[7]将小剂量的右美托咪定用于宫颈癌微创术中，通过与0.9%氯化钠注射液对照组比对发现，可以明显降低患者术后恶心呕吐发生率，但目前少有报道将其与确切具备防止恶心呕吐的药物进行比较。本研究中对照组的药物均为指南中推荐药物：雷莫司琼(5-HT3拮抗)、甲氧氯普胺，具有比较价值。5-HT受体90%存在于消化道(肠黏膜和肠嗜铬细胞)，1%～2%存在于中枢神经系统。5-HT3受体主要存在于胃肠道黏膜下和中枢化学触发带，因此雷莫司琼可用于防治术后恶心呕吐，但其可能会引起QT间期延长，并导致致命性心律失常；所以在临床使用中，需要严密控制用量，并监测心电图。因为妇科腹腔镜子宫肌瘤切除术术后患者经PACU复苏后可直接转为病房行常规监护，所以在本研究中术后并未追加剂量，这也可能导致术后6 h后恶心、呕吐发生率有上升的趋势(虽然比甲氧氯普胺组有明显优势)。

甲氧氯普胺可竞争性拮抗D2、D3受体，从而起到防止恶心呕吐的作用[8]，指南中抗呕吐的临床推荐剂量为每次40～50 mg，但此剂量常可导致锥体外系症状和困倦，因此在本研究中应用了临床上使用的小剂量，此剂量对早期的术后恶心呕吐(术后<3 h)有一定效果，后期未见明显疗效。右美托咪定在预防术后恶心呕吐上有一定疗效，但在使用过程中容易发生心动过缓[9]，本研究中术中维持剂量为小剂量，因此发生心动过缓的概率与另两组相比未发现统计学差异，术中出现的窦性心动过缓，均经阿托品0.2～0.3 mg静脉推注后纠正，但临床使用过程中还是须谨慎。

另有研究表明，阿片类药物对恶心呕吐呈剂量依赖性作用：低剂量时引起呕吐，高剂量时抑制呕吐[10]，但腹腔镜下子宫肌瘤剥除术为中型手术，所用阿片类镇痛药并未达到高剂量，因此这也会增加术后恶心呕吐的发生率。右美托咪定组虽然术中使用的右美托咪定可起到镇静、镇痛作用，因为是小剂量泵入，对舒芬太尼的使用量并未发生明显改变。因此，在本研究中阿片类药物的使用对患者的致吐作用一直存在，在今后临床中是否可通过联合使用其他镇痛药物来减少阿片类药物的用量值得我们进一步研究。

综上所述，诱导前静脉注射一定剂量的右美托咪定并术中小剂量维持输注或手术结束前30 min给予一定剂量的雷莫司琼、甲氧氯普胺在术后早期(术后3 h内)预防腹腔镜下子宫肌瘤切除术后恶心呕吐发生率的效果相同，3 h后使用右美托咪定和雷莫司琼的效果优于甲氧氯普胺，且前两者的效果相同，但24 h内发生恶心的概率均在20%以上。田平等[11]发现，影响术后恶心呕吐是多因素的，建议对于有高危因素存在的患者采取预防性给药。梁晨曦等[12]认为，预防性对妇科手术患者给予止吐药可降低术后恶心呕吐发生率，但返回病房后重复给药并未具有统计学意义。因此，尽管通过不同方式、程度的干预，术后恶心呕吐发生率仍不低，期待我们在这方面有更多的研究。

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