经皮椎间孔镜下髓核摘除术后中药热熨敷治疗椎旁肿痛短期临床疗效

成霞 林士明 黄知音 王翠娟

近年来，腰椎间盘突出症（LDH）发病率逐渐上升，约11%～12%人群因其诱发的慢性腰痛病而严重影响生活质量［1］。传统开放式手术治疗效果良好［2］，但手术创伤较大，术程时间长。经皮椎间孔镜下髓核摘除术是治疗LDH的一种微创手术。但随着临床的广泛应用，其并发症也逐渐显现，以术中神经根损伤、术后复发等为主要并发症。中药盐包由本院专家经验方制成，具有活血化瘀、理气止痛、补肾壮骨的作用，经多年临床效果观察，可在一定程度上减轻患者腰腿痛症状、改善患者活动功能及提高患者生存质量。作者应用经皮椎间孔镜下髓核摘除术联合中药热熨敷治疗腰椎间盘突出症，疗效满意。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2015年12月至2016年12月杭州市中医院骨科行经皮椎间孔镜手术的LDH患者43例。纳入标准：病变节为单纯腰椎间盘突出、无广泛椎管狭窄、严重骨质疏松、无椎体滑移、腰椎畸形、肿瘤。排除对中药外敷过敏、孕妇、严重心肺功能疾病的患者［3］。患者均伴下肢放射痛，直腿抬高试验阳性，均行正规保守治疗如牵引、针灸、推拿、服用消炎药等＞3个月，效果不佳，症状反复。所有患者术前均行CT或MRI影像学［4］确诊。根据患者进行经皮椎间孔镜术后是否辅助中药热熨敷配合治疗，将患者分为观察组（18例）和对照组（25例）。两组患者性别、年龄、病程、突出节段比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表 1 两组患者基本资料比较

1.2 方法 所有手术均有同一术者完成，患者俯卧位于手术台上，术野区域常规消毒铺巾，0.5%利多卡因局部浸润麻醉后，在C型臂X线机正侧位透视下定位手术节段及进针点，插入穿刺针后置入导丝，并在C型臂X线机荧屏监视下证实导丝位置，注入显影液行椎间盘造影。沿导丝依次置入扩张器和工作套管，根据腰椎间盘突出部位调整工作套管的末端位置。沿套管置入椎间孔镜，在内镜监视下取出突出的变性髓核组织，充分减压神经根，缝合伤口。术后常规抗感染、消肿、止血、营养神经、补液等对症治疗。术后6h禁食。术后第1天观察组患者开始中药热盐包外敷。其药物组成包括吴茱萸、小茴香、公丁香、川椒目等，由本院药剂科将其研成粉末，灌入布袋再置入双层盐药分隔式布袋，制成中药盐包。使用前先将中药盐包加热至 60～65℃，用治疗巾包裹后置于患者的腰部热敷部位，来回推熨或回旋运转，用力均匀，开始时用力稍轻，而速度稍快；随着药袋温度降低，用力增强，速度减慢；治疗时间为20min/次，2次/d。两组患者均要求术后绝对卧床休息2～3h，术后第1天指导患者进行双下肢直腿抬高锻炼，由抬高30°开始［5］，逐渐加大抬腿幅度，3～4次/d，3～4min/次；术后1周指导患者进行床上“五点式”腰背肌功能锻炼，并逐渐过渡为“三点式”、“拱桥式”、“飞燕点水式”支撑法。术后需佩戴腰围保护2～4周，术后3个月基本恢复正常活动。

1.3 随访及观察指标 术后 1、3、6个月时进行门诊复查，采用前进式随访。每次门诊复查均对患者行腰部疼痛视觉（VAS）评分，对腰痛及下肢疼痛进行评价；采用日本腰椎骨科协会（JOA）评分（29分法），对患者术后临床症状改善情况进行评定。分别对患者术后治疗、对照组第1次及两组末次随访时临床疗效指标进行记录。对术后两组并发症的发生类型及发生率进行记录。改善率评价按改良的 Macnab 标准评定。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0 软件软件。符合正态分布的计量资料（x±s）表示；用t检验，计数资料用χ2检验，以 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 所有患者住院时间5～7d，平均6.2d；手术时间60～110min，平均80min；术中出血10～30ml，平均18ml；切口均Ⅰ期愈合。观察组无失访，对照组失访3例，共完成随访40例，两组短期疗效均满意。

2.2 并发症发生情况 观察组无并发症发生，对照组中出现神经根损伤2例，损伤症状均在3个月内恢复，1例术后4个月复发。

2.3 两组VAS和JOA评分比较 见表2。

表2 两组术后各量表评分比较（x±s）

2.4 两组改良Macnab 标准评定比较 见表3。

表3 两组改良Macnab标准评定比较

3 讨论

目前针对LDH的外科手术治疗，主要有开放和微创两种手术方法。开放手术对骨性结构及肌肉破坏较多，影响脊柱稳定性，术后椎旁组织粘连严重可致腰痛残留，并发症多，患者住院时间长，恢复慢，日后无法胜任重体力劳动等缺点［6］。而经皮椎间孔下髓核摘除术是一种微创手术，具有手术切口小，切口无需拆线，术中出血量少，手术时间短等优点［7］。患者痛苦小，恢复快，术后并发症少，术后卧床时间短，更易为患者及家属接受［8］。目前逐渐成为治疗LDH的重要方式。但因LDH患者病程较长，神经、血管等组织受压时间较长，或因术中操作牵拉等原因，可加重血管及神经的水肿，导致多数患者术后仍存在腰部疼痛等症状，或术中解压不彻底，忽略对侧隐窝的减压处理，常导致LDH复发［9］。因此术后采用合理的理疗和药物治疗是降低术后腰背疼痛等并发症发生的关键。

LDH属祖国医学中“腰痛”范畴。祖国医学认为LDH以肝肾亏虚、正气不足为本，风寒湿邪痹阻和气血凝滞为标。该病与“痰”“瘀”“湿”关系密切，临床上多采用活血化瘀、理气止痛、补肾壮骨之法治疗LDH。本院基于活血化瘀、理气止痛、补肾壮骨的治疗原则。自制由吴茱萸、小茴香、公丁香、川椒目、川芎、独活、牛膝等中草药组成的中药盐包对术后患者进行热熨治疗。其中吴茱萸、小茴香、公丁香均具有较强散寒止痛效果，川椒目则可起到利水消肿功效。气行则血行，因而加以川芎以行气、活血、止痛。LDH病机因肝肾亏虚为本，加独活、牛膝补肝肾、强筋骨。另外祖国医学认为盐可引药入肾［10］，且同时其对中草药的有效成分有较强的渗透性，进而可起到增强疗效的目的。而应用热熨，则根据“血得热而行”的原理［11］，可促进局部的血液循环，改善微循坏，从而抑制局部炎症反应，促进炎症的吸收，进而起到消肿镇痛的效果。

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