子宫动脉化疗栓塞术结合宫腔镜 腹腔镜治疗剖宫产瘢痕妊娠疗效分析

王浩 王贤芳 施宝美 吴萍

剖宫产瘢痕妊娠（CSP）是一种特殊类型的妊娠，归属于异位妊娠范畴，但较输卵管妊娠、卵巢妊娠、宫颈管妊娠及残角子宫妊娠，又具有其特殊性，临床上经常有误诊。近年来，随着剖宫产率的上升，瘢痕妊娠患者数量逐渐增多，给患者身体、精神带来痛苦。作者采取以子宫动脉化疗栓塞术（UACE）为基础，结合宫腔镜、腹腔镜治疗CSP 84例，均获痊愈，且保留生育功能。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2011年1月至2017年6月本院收治CSP患者84例，年龄23～42岁，中位年龄28岁。在84例患者中，保守治疗治愈7例、UACE+宫腔镜手术治愈74例、UACE+腹腔镜手术治愈3例。患者因药物或人工流产后多量阴道流血急诊住院10例。纳入标准［1-2］：（1）有明确停经史，测尿早孕实验阳性，或血HCG升高达妊娠标准。（2）超声检查提示宫腔内有妊娠囊、胚芽并可见原始心管搏动，或提示宫腔内混合性回声包块，且提示妊娠组织临近（B超下测量妊娠囊边缘距子宫瘢痕＜1cm）或位于子宫峡部前壁。（3）排除宫颈管妊娠。（4）磁共振检查确认妊娠组织位于剖宫产瘢痕部位。分类标准参照2016年中华医学会计划生育学分会颁布的《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识》［3］，将患者分为I型、II型、III型。

1.2 方法 患者入院后急诊检查血常规、C反应蛋白，急诊凝血功能，常规检查血人绒毛膜促性腺激素（HCG）。如患者生命体征稳定，阴道流血不多，常规行磁共振检查明确妊娠部位、妊娠部位肌层厚度、胚胎种植的程度和面积。针对病情不同，采取个体化治疗方法。（1）保守治疗组：对于病情平稳，阴道流血不多，生命体征稳定，血HCG＜2000U/L，结合B超检查考虑难免流产或先兆流产患者，行磁共振检查确诊，动态复查血HCG情况，排除甲氨喋呤（MTX）使用禁忌后，给予MTX 50mg/m2，单次肌肉注射，必要时1周后重复用药。注意观察阴道流血、腹痛、生命体征等情况，复查血HCG值，1次/3d，阴道B超检查宫腔妊娠组织大小。（2）UACE+宫腔镜手术组：对于病情稳定，但不符合保守治疗标准的I型和II型患者，给予磁共振确诊后择期行UACE，术后常规复查血HCG明显下降达＞50%，于72h内行宫腔镜手术，镜下清除妊娠组织，术后继续定期复查血HCG。（3）急诊UACE+宫腔镜手术组：对于阴道多量出血患者给予吸氧、心电监护，开放静脉通路输液、输血抗休克治疗，在B超复查后立即联系介入治疗科行急诊UACE，术后治疗同UACE+宫腔镜手术组。（4）UACE+腹腔镜手术组：对于考虑III型CSP患者，在行UACE治疗后，术后72h内行腹腔镜、宫腔镜联合手术，行腹腔镜监视下经宫腔镜妊娠组织清除或腹腔镜下子宫下段妊娠组织及瘢痕切除后子宫修补，术后监测血HCG情况，必要时给予MTX追加治疗。

1.3 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件。计数资料用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

以血HCG动态下降至正常范围（＜5U/L），宫腔妊娠组织消失，有规律月经来潮为治愈标准。84例患者均达治愈标准，但在住院时间、血HCG下降至正常时间方面比较，各组间差异有统计学意义（P＜0.01）。

表1 一般资料比较

3 讨论

剖宫产瘢痕部位妊娠是一种特殊类型的异位妊娠，虽妊娠组织位于宫腔内，但因妊娠位置特殊，从而出现其特殊的妊娠结局及治疗方法。国内外的分型标准通常将子宫瘢痕妊娠分为两种类型［4］：I型，或称为内生型，受精卵表浅种植于子宫瘢痕部位，妊娠囊向宫腔生长，有继续妊娠可能，常导致中、晚期子宫破裂及严重出血等并发症。II型，也称为外生型，绒毛植入瘢痕部位肌层中，向子宫浆膜方向生长，孕早期即可发生出血甚至子宫破裂。随着对疾病诊治的进一步认识，2016年中华医学会专家共识则进一步改进了分类方法，将CSP分为III型［3］：I型：妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内。妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角。妊娠囊于膀胱间子宫肌层变薄，厚度＞3mm。瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。II型：妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内。妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角。妊娠囊于膀胱间子宫肌层变薄，厚度≤3mm。瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。III型：妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸，宫腔及子宫颈管内空虚，妊娠囊于膀胱间子宫肌层明显变薄、甚或缺失，厚度≤3mm。瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。分类方法的演变，进一步提示疾病的复杂性，虽治疗原则一致（早诊断，早终止，早清除，减少并发症，避免期待治疗和盲目刮宫），但缺乏统一的治疗规范，多根据患者年龄、病情、超声结果、血HCG水平、生育要求和诊疗技术水平等综合考虑，采取个体化的治疗方案［5-8］。

子宫动脉栓塞术（UAE）是在放射影像引导下，经皮股动脉穿刺插管，通过数字减影血管造影技术，精确找到子宫动脉主干并以明胶海绵颗粒等栓塞物人工堵塞血管以迅速减少子宫血供，控制出血。目前广泛开展在栓塞前血管内注射MTX以杀灭胚胎和滋养细胞，协同加强治疗效果。经栓塞后，子宫血供短期内下降，经约1周后，通过卵巢血管、输卵管血管及其它盆腔血管的代偿性机制，侧支循环建立，明胶海绵颗粒也在12～14d内被溶解吸收，子宫血管再通，血供重新恢复。

宫腔镜、腹腔镜手术目前已在基层医院广泛开展。根据器械特点，宫腔镜可用于各种类型的CSP患者，在镜下直观、全面地观察妊娠组织并行妊娠组织的清除。但同样因器械固有的缺陷性，手术视野较小，且不能确切了解瘢痕的厚度，故可能出现子宫穿孔、破裂甚至膀胱损伤，需结合B超监视，甚至腹腔镜辅助监视。对于II型、部分III型CSP患者，腹腔镜是良好的治疗方法，可以直接行妊娠物切除，子宫瘢痕切除、修复，或给予宫腔镜手术时监视，提供更安全的手术效果。但术前必须与患方充分沟通，充分告知有膀胱损伤、子宫切除等治疗风险。

本院前期收治患者较少，首先是对于疾病的诊断意识不强，尤其是B超医师对CSP的诊断经验不足。其次治疗经验有限，主要是采取药物保守治疗方式，对于超出保守治疗指征患者，多采取转诊方案。随着医院介入治疗技术的成熟开展，UACE技术逐步应用于CSP患者，经过实践证明，效果确切，并发症少，患者普遍能接受。以UACE为基础的个体化治疗住院时间短，术后恢复快，患者于术后1～2个月恢复正常月经。

［1］ Goldlin PA,Bassil S,Donnez J. An ectopic pregnancy developing in a prvious caesarean section scar. Fertil Steril , 1997, 67(2):398-400

［2］ Ash A, Smith A, Maxwell D. Caesarcan scar pregnancy. BJOG ,2007, 114(3):253-263.

［3］ 中华医学会计划生育学分会.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识. 中华妇产科杂志,2016,51(8):568-572.

［4］ Vial Y, Petignat P, Hohlfeld P, Pregnancy in a cesarean scar.Ultrasound Obstet Gnecol ,2000 ,16(6): 592-593.

［5］ 王淑英. 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠39例临床分析. 现代妇产科进展,2013,22(10):835-839.

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［7］ 周应芳,杨慧霞. 重视剖宫产术后子宫瘢痕妊娠预防和处置. 中华妇产科杂志,2014,49(1): 3-5.

［8］ 段华,孙馥箐. 内镜在剖宫产瘢痕妊娠诊治中的应用. 实用妇产科杂志,2014,30(4): 249-252.