局限性子宫腺肌症病灶切除术后联合GNRH-a、曼月乐治疗的效果观察

沈维维 虞晓潇⋆

子宫腺肌症是子宫内膜腺体与间质向肌层良性浸润并伴平滑肌增生，属雌激素依赖性疾病。子宫腺肌症具有形态多样、病变广泛、复发率高等特点，可对患者的生育功能及生活质量产生严重影响［1］。由于子宫腺肌症的发病人群主要为育龄期妇女，多数患者存在生育要求，故保留子宫的保守性手术治疗是目前该病最常使用的手术治疗方式［2］。但保守性手术治疗存在病灶清除不完全，症状无法完全缓解等缺点，术后复发率高。为提高局限性子宫腺肌症病灶切除术疗效，降低复发率，术后联合给予药物治疗逐渐被临床广泛使用［3］。作者在腹腔镜下子宫腺肌症病灶切除术后联合给予促性腺激素释放激素-a（GNRH-a）及曼月乐治疗，取得满意效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2015年6月至2016年8月本院子宫腺肌症患者80例，所有患者均符合《妇产科学》［4］中关于子宫腺肌症的诊断标准，采取随机数字表将其分成4组，每组各20例。GNRH-a+曼月乐组年龄27～45岁，平均（38.6±5.7）岁。病程3～30个月，平均（8.5±2.8）个月。GNRH-a组年龄26～45岁，平均（39.1±5.2）岁。病程 4～29个月，平均（8.8±2.4）个月。曼月乐组年龄25～44岁，平均（38.2±6.3）岁。病程3～27个月，平均（7.9±3.2）个月。对照组年龄26～44岁，平均（39.3±5.2）岁。病程3～28个月，平均（8.1±2.5）个月。两组资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准与排除标准 纳入标准：（1）年龄25～45岁。（2）有保留子宫要求。（3）术前MRI提示局限性子宫腺肌症病灶范围≥3cm，但≤6cm。（4）子宫大小≤12孕周。（5）术后病理提示为子宫腺肌症。（6）对此次研究知情，自愿签署知情同意书。排除标准：（1）存在子宫内膜或宫颈恶性病变。（2）原发性痛经。（3）合并盆腔子宫内膜异位症。（4）生殖道急慢性炎症。（5）合并血液系统疾病、内分泌系统疾病。（6）术前6个月曾使用激素类药物。（7）留置宫内节育器放置禁忌。（8）对研究药物过敏，或为过敏体质。

1.3 方法 两组均行腹腔镜下子宫腺肌症病灶切除术治疗，手术均由相同的医师完成。全身麻醉，建立人工气腹，并行腹部穿刺。于子宫肌层注射垂体后叶素6U，若病灶较局限并呈现子宫腺肌瘤样改变，沿病灶突起处外侧采取单极电钩将子宫肌层切开，对病灶做锐性切除，深达近内膜层，病灶尽可能切除完全。腹腔镜下见子宫体积正常，肉眼无明显病灶，创面组织弹性好，血运好，色泽正常，即可判断病灶切除干净。缝合时不留死腔，避免术后形成血肿，防止损伤输卵管间质与子宫血管。术后加强宫缩，预防感染。GNRH-a+曼月乐组术后给予GNRH-a和曼月乐治疗，术后于第1次月经来潮第3～4d给予GNRH-a（诺雷德）3.6mg前腹壁皮下注射，以后每28d注射1次，连续用药3次。若患者出现多汗、潮热等低雌激素症状，可加用小剂量雌激素与孕激素治疗。术后3个月，月经来潮第3～4d上曼月乐环，于B超定位下将曼月乐环置入宫内，宫颈口处保持2cm剪断尾丝。若患者有生育需求，可于术后2年将曼月乐取出试孕。GNRH-a组术后单纯给予GNRH-a治疗，用药方法及疗程同GNRH-a+曼月乐组。曼月乐组单纯给予曼月乐治疗，用法同GNRH-a+曼月乐组。对照组术后则不给予诺雷德、曼月乐治疗，仅随访观察。

1.4 观察指标 所有患者随访2年，分别于6个月、1年、2年评估治疗效果。（1）：采取视觉模拟评分法（VAS）评估痛经程度，总分0～10分，得分越高提示痛经越严重。（2）按PBAC评分表进行月经量评分，嘱咐患者以同品牌卫生巾收集经血，评分＞100分为月经过多。（3）采用超声测定子宫长径、前后径及横径，按照公式计算，子宫体积=0.523×长径×前后径×横径。（4）统计复发率。1.5 统计学分析 采用SPSS19.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，两组比较采用t检验，多组比较用F检验，计数资料以%表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4组痛经VAS评分比较 见表1。

表1 4组痛经VAS评分比较［分，（x±s）］

2.2 4组月经量评分比较 见表2。

表2 4组月经量评分比较［分，（x±s）］

2.3 4组子宫体积比较 见表3。

表3 两组子宫体积比较［cm3，（x±s）］

2.4 4组复发率比较 见表4。

表4 4组复发率比较［n（%）］

3 讨论

子宫腺肌症为妇科常见病，以30～50岁育龄期妇女为多发人群，临床主要表现为痛经、月经失调、子宫增大等。既往治疗子宫腺肌症的方法主要是切除子宫，但子宫切除后患者身心产生严重损害，且随着我国二孩政策的开放，要求对子宫进行保留的患者越来越多，因此保守性手术治疗逐渐成为子宫腺肌症的主要术式。保留子宫的手术方式包括子宫楔形切除术、子宫体大部切除术等，但该类手术治疗后复发率高，且大部分切除子宫体可使患者的生育功能丧失［5］。

GNRH-a可通过对垂体促性腺激素的释放进行抑制，从而减少卵巢雌二醇以及孕酮的释放，在子宫腺肌症的治疗中可起到确切疗效［6］。通常情况下，下丘脑分泌GnRH呈现的是脉冲式，而应用GNRH-a后，GNRH-a持续作用于垂体并与垂体GnRH受体结合，细胞膜中GnRH受体可随之减少，垂体卵泡刺激素（FSH）与黄体生成素（LH）节律分泌消失，卵泡发育与排卵受到抑制，血雌激素与孕激素水平明显降低，长期使用可致异位子宫内膜逐渐萎缩乃至凋亡，痛经因此缓解［7］。但GNRH-a价格相对昂贵，长期使用还可发生骨质丢失、潮热等因雌激素低下引起的各种症状，严重时甚至需要联合使用雌激素行反添加疗法，因此不适合长期使用［8］。临床上建议疗程一般为3～6个月，而若停药，又易复发，因此单独使用时具有明显的局限性。曼月乐是一种新型宫内节育器，其治疗效果可媲美绝育手术［9］。曼月乐置入宫腔后能缓慢且稳定地释放出左炔诺孕酮，剂量维持在20μg/d，置入后药效可维持5年［10］。曼月乐置入宫腔后，局部高浓度左炔诺孕酮可抑制子宫内膜中雌激素受体的表达，并可增加子宫内膜组织中脂肪酸合成酶的表达，从而使内膜增生受到抑制，减少月经量［11］。月经量减少的同时，可减少内源性前列腺素I2与血栓素A2的生成，因而可有效缓解痛经。此外，曼月乐由于是局部用药，血循环中药物浓度极低，故对卵巢功能影响甚微，系统性不良反应少而轻微。

本资料显示，GNRH-a+曼月乐组术后6个月、1年、2年均无一例复发，术后不同时点复发率均低于其余各组，术后1、2年与其余各组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；GNRH-a组、曼月乐组术后各时点复发率均低于对照组，且差异有统计学意义（P＜0.05）。即局限性子宫腺肌症病灶切除术后联合GNRH-a与曼月乐治疗能显著降低术后复发率，而单用GNRH-a或曼月乐治疗复发率改善不及联合治疗组。GNRH-a+曼月乐组与曼月乐组术后6个月、1年、2年痛经VAS评分、月经量评分均显著低于GNRH-a组与对照组同时点（P＜0.05）；提示GNRH-a联合曼月乐或单用曼月乐均能显著改善子宫腺肌症患者术后月经量与痛经程度，但单用GNRH-a或仅给予手术治疗时月经量、痛经改善有限。此外，本资料中，GNRH-a+曼月乐组与GNRH-a组术后6个月、1年子宫体积均显著小于曼月乐组与对照组（P＜0.05），曼月乐组术后6个月、1年子宫体积显著小于对照组（P＜0.05）；GNRH-a+曼月乐组、曼月乐组术后2年子宫体积显著小于GNRH-a组和对照组（P＜0.05），GNRH-a组则显著小于对照组（P＜0.05）。子宫体积变化是子宫腺肌症术后重要的观测指标，由于子宫体积增大可压迫内脏，可使症状复发率升高，并可增加子宫切除的风险。本资料中，单用GNRH-a治疗后1年内对于术后子宫体积的控制效果显著优于其余各组，但由于GNRH-a仅使用了3个月经周期，而曼月乐置入后可长期发挥效用，因此，短期内使用了GNRH-a治疗的患者子宫体积缩小程度显著小于单用曼月乐，而长期曼月乐对于子宫体积的控制作用高于单用GNRH-a治疗组。而无论是单用曼月乐还是单用GNRH-a治疗，对于子宫体积的控制作用均明显优于单用手术治疗。

综上所述，与单用局限性子宫腺肌症病灶切除术以及术后单用GNRH-a或曼月乐相比，于术后联合给予GNRH-a、曼月乐治疗可显著提高子宫腺肌症临床治疗效果，并能有效降低术后复发率，疗效确切，值得临床进一步推广应用。

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