人工气道气囊压力异常影响因素的logistic回归分析

王伟钟 周尧英 严一核⋆

我国重症医学迅速发展，机械通气技术日益普及，是抢救和治疗急慢性呼吸衰竭的有效方法，但机械通气的气囊管理存在较大问题，Nseir等发现，只有18%的时间气囊压维持在正常范围［1］。气囊压力过低，特别是低于20cm H2O是发生VAP的独立危险因素［2］，可以导致机械通气时间，ICU留治时间，住院时间延长［3-4］。相反，气囊压力过高，压迫气道壁毛细血管，导致缺血坏死，甚至形成气管食管瘘［5］。因此维持正常的气囊压力非常重要，本文探讨引起人工气道气囊压力异常的相关因素，寻找有效对策以维持正常气囊压力。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2016年2月至11月本院机械通气患者。纳入标准：（1）人工气道留置。（2）只纳入以下3种人工气道，人工气道A，注册标准：YY0337.1-2002；人工气道B，注册标准：YZB/浙2214-2013；人工气道C，注册标准：进口产品注册标准YZB/ENG 1729-2009。（3）行有创机械通气。排除标准：（1）气囊破损。（2）气道畸形患者。（3）人工气道与气道大小不匹配患者。本资料是在常规气囊管理基础上，额外监测气囊压力，而监测本身对患者有利无害符合伦理学要求。

1.2 方法 （1）气囊测压：采用数字表法，每周随机选择1d，于9：00采用德国VBM气囊测压表（型号54-05-000）监测气囊压力1次。（2）分组：根据监测到的压力，分为正常气囊压组（23～28cmH2O）和异常气囊压组（＜23cmH2O或＞28cmH2O）。指南推荐气囊充气后压力维持在25～30cmH2O［6］，但测压表与气囊的断开和连接均会引起气囊压力下降，气囊原有的实际压力与测量值间有偏差［7］。本资料多次重复实验显示，测压表与气囊的断开和连接使气囊压力下降4cmH2O左右（由于无法测出断开和连接分别下降多少，认为断开和连接均下降2cmH2O），与Olzan DW等研究相符，每次测量后气囊压力下降约2cmH20［8］，因此认为测得的气囊压力23～28cmH2O为正常范围。

1.3 观察指标 包括性别，年龄，体质指数，原发病，镇痛镇静（Rass评分），咳嗽频次，人工气道品牌，人工气道留置时间，判断气囊压力及充气方式，距上次充气时间，吸痰频次，有无专人负责（如呼吸治疗师），有无培训及督促。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0软件软件。计量资料以（x±s）表示，用t检验；计数资料用χ2检验，用logistic 回归方法分析影响引起气囊压力异常的因素，双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 异常气囊压组例数所占比例 本资料总共测压612例次，其中正常气囊压组159例次，异常气囊压组453例次，异常气囊压组例数所占比例为74.0%。

2.2 导致气囊压力异常的单因素原因分析 气囊压异常与咳嗽频次、使用时间、人工气道品牌、充气方式、距上次充气时间、咳嗽频次、有无专人负责、培训监督有关（P＜0.01），见表 1。

表1 低气囊压单因素分析结果

2.3 导致气囊压力异常的logistic回归分析 人工气道品牌、充气方式、距上次充气时间、是否专人负责、培训监督是导致气囊压力异常的独立危险因素，见表2。

表2 低气囊压logistic回归分析结果

3 讨论

人工气道气囊的基本作用是防止漏气和误吸，维持气囊压力在25～30cmH2O，不仅有助于降低VAP的发病率，且能减少对气管壁的损伤［9］。本资料中正常气囊压力159例次，仅占总测压数的26%，提示气囊压力异常的现象普遍存在。研究过程中还发现由于气囊压力降低导致呼吸机出现微量漏气39例次，但为被关注，气囊失去防止漏气和误吸的基本作用。因此，研究引起人工气道气囊压力异常的相关因素，寻找有效对策，维持正常气囊压力范围显得尤为重要。通过单因素分析，得到8个导致气囊压力异常的相关因素，包括咳嗽频次多，人工气道品牌，人工气道留置时间长，采用针筒充气指触法判断气囊压，测压间隔时间长，吸痰次数多，无专人负责，无培训及督促。而对以上因素进一步作logistic回归分析，得出人工气道品牌，采用针筒充气指触法判断气囊压，测压间隔时间长，无专人负责，无培训及督促是导致气囊压力异常的独立危险因素。

本资料显示，测压时间间隔越短，气囊压力正常率越高，6h内再次监测气囊压力，正常率为66.0%。A、B、C三个品牌气囊压力异常的发生率相比较，差异有统计学意义，可能是因不同品牌气囊的密闭性不同，漏气速度有快慢，能够维持正常压力的时间不同，这可能也是对相同的研究，结果却不一致的原因。孙琴等［10］维持气囊压30cmH2O，3h后只有60%在正常范围；韩银风等［11］维持气囊压30cmH2O，4h后95%在正常范围。因此，临床上需测定使用中的气囊能够维持在正常压力范围的时间，以此来制定相应的测压频次，而不是统一规定测压时间间隔。

本资料显示，66.3%医务人员采用针筒注气，指触法［12］感受气囊硬度来判断气囊压力，然而这种方法气囊压力异常发生率达89.6%，明显高于测压表的41.4%。因单纯通过手指触摸估计气囊压力的准确性极低［13］，常导致气囊压过高［14-15］。本资料显示，针筒注气的指触法，气囊压力偏低也普遍存在，原因是注气针筒含有少量液体却未引起注意，当液体注进气囊后，堵塞在内气囊与外气囊之间的细小连接管，使得内气囊充不了气，失去气囊的作用。因此，临床上必须使用专用气囊测压表测压，避免针筒充气的指触法来判断气囊压力。

我国机械通气管理没有国外精细，常是未经过正规培训的医生或者护士操作，即使在大型综合医院也只有少数设立呼吸治疗科或呼吸治疗小组［16］。本资料显示，在有专人（呼吸治疗师或护士进修后从事呼吸治疗工作）负责机械通气的ICU，维持正常气囊压力的比例较高，达73.1%。因此，有条件的医院可以培养呼吸治疗师，以便更好的管理机械通气，包括气囊管理。

本资料显示，进行气囊相关知识培训，且督促执行的ICU，维持气囊压力正常的比例（31.1%）高于其他ICU（18.5%），但国内调查显示，对护士进行气囊知识的培训偏少［17］，使得护理人员对气囊监测的重要性认识不足［18］，规范监测气囊压力的执行力不够。对此，医院管理层需加强气囊压力相关知识的培训并督促执行。

综上所述，通过对导致气囊压力异常的独立危险因素进行管理及改进，可以提高气囊压力正常的比例：需根据气囊能够维持在正常压力范围的时间来调整测压频次，不能一概而论，并且必须使用专用气囊测压表监测；定期组织对护士气囊相关知识的培训和督促执行，有条件者可以培养专业呼吸治疗师。

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