肾上腺素与硝普钠对AMI患者PCI术中慢血流的疗效比较

陈皓 黄时伟 吴悠扬 朱宁 姜文兵 王毅

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是目前治疗急性心肌梗死（AMI）最有效的方法，术中出现无复流、慢血流的发生率为0.6%～2.0%，急诊PCI中＞15%［1］。无复流、慢血流可导致心率减慢、血压降低，甚至心源性休克、心血管崩溃、心脏性猝死等［2］。硝普钠是治疗无复流现象的一线药物［3］。其有助于提高慢血流患者TIMI血流分级，并能改善左室功能［4］，但其主要不良反应是难以耐受的低血压。文献报道肾上腺素预防冠状动脉痉挛及远端栓塞有益，对慢血流也有一定作用［5］，且可以同时升高血压，增加冠状动脉灌注。本文比较肾上腺素与硝普钠对AMI患者PCI术中慢血流的疗效及安全性。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2015年11月至2017年7月本院行PCI治疗的AMI患者80例，排除冠状动脉固有狭窄及撕裂夹层者。由2位高年资心脏介入医师阅片比较后，确定PCI后发生慢血流者。将TIMI血流分级≤2级定义为慢血流。按随机数字表法将患者分为肾上腺素组（A组）和硝普钠组（B组）。两组患者性别、年龄、既往史及术中情况比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 方法 所有患者术前口服负荷剂量的阿司匹林（300mg）和氯吡格雷（600mg），术后口服阿司匹林（100mg，1次/d）及氯吡格雷（75mg，1次/d）双抗血小板至少1年。建立桡动脉或股动脉通路后，普通肝素100U/kg肝素化。血栓负荷重的病变部位给予充分抽吸，抽吸导管通过困难时可先用小球囊低压扩张，然后再尝试血栓抽吸。抽吸时需轻柔并保持持续负压吸引，必要时可多次抽吸，并联合冠状动脉内血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班（欣维宁）治疗。然后按照支架直径与靶血管正常节段直径1：1.1、支架长度与病变节段长度1.3：1选择支架。80%的患者应用直径为2～2.5mm球囊低压力6～8atm（1atm=101.325kPa）预扩。支架植入术中命名压以上压力释放支架至支架膨胀良好，一次性扩张释放支架到位（尽量避免高压或多次扩张）。出现无复流、慢复流现象后，经指引导管向冠状动脉内注射硝普钠200μg或肾上腺素50μg，注射时间约3s。1min后轻微少量推注造影剂，透视下观察冠状动脉血流情况，根据影像学观察结果确定是否再次注射，可以反复注射3次。无效则换用其他药物。结束手术指征为：造影证实、梗死血管恢复TIMI3级血流。

1.3 观察指标 （1）每次冠状动脉给药1min后复查冠状动脉血流情况，由手术医师与1名高年资介入医师独立评估TIMI血流分级和校正的TIMI血流帧幅数（CTFC）。（2）术中监测冠状动脉内有创血压、心率，记录恶性心律失常（高度房室传导阻滞、影响血流动力学的快速型心律失常）发生情况。（3）术后1周检测超敏C-反应蛋白（hs-CRP）、心肌肌钙蛋白T（cTnT）、N末端B型钠尿肽前体（NT-proBNP）、左室射血分数（LVEF）。（4）观察术后30d内不良事件发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，同组治疗前后比较采用χ2检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组给药后造影结果比较 首次给药后，A组达到TIMI3级血流的患者比例高于B组（P＜0.05），CTFC两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。3次给药后，两组TIMI 3级血流患者比例及CTFC比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者用药后血流改善效果比较

2.2 两组患者用药后血流改善效果比较 两组给药后术中低血压（收缩压＜90mmHg）发生率A组低于B组（P＜0.05），恶性心律失常发生率两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）见表3。

表3 两组患者用药后血流改善效果比较［n（%）］

2.3 两组患者给药1周后hs-CRP、cTnT、NT-proBNP、LVEF比较 两组患者hs-CRP、cTnT、NT-proBNP、LVEF差异无均无统计学意义（P＞0.05）。 见表4。

表4 两组患者给药1周后hs-CRP、cTnT、NT-proBNP、LVEF比较（x±s）

2.4 两组患者预后情况 术后30d内心血管事件发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）见表5。

表5 两组术后30d内心血管事件发生率比较［n（%）］

3 讨论

1972年，Tambe等首次报道AMI患者PCI术中出现慢复流现象［6］。由于慢复流现象不能实现心肌组织的有效灌注，成为PCI术后预后不良的危险因素。慢复流甚至无复流现象发生机制尚未完全阐明，可能涉及以下方面：内皮功能受损、微循环栓塞、血管痉挛、机械性压迫、氧化应激、钙超载、中性粒细胞趋化和血小板及内皮细胞的相互作用等。炎性反应是介导动脉粥样硬化斑块破裂导致AMI的主要原因，也是导致慢复流甚至无复流现象的重要机制之一［7］。

研究显示［8］，肾上腺素可以提高PCI中69%的顽固性无复流患者的冠状动脉血流，76%的患者仅需1次给药，21%的患者需第二次给药，3%的患者需多次给药。大多数患者耐受性良好，极少数患者出现心律失常。肾上腺作用机制是兴奋α、β受体，尤其β2受体激动能显著舒张冠状动脉血管，同时增加心肌收缩力，解除微循环痉挛，清除微血栓，对抑制血小板粘附聚集功能，降低血管内炎症反应，保持血管内皮细胞完整性，改善冠状动脉血流均起到积极作用［8］。曹乾等［5］研究显示，肾上腺素冠状动脉内单次给药可以使80.9%的患者血流恢复。硝普钠可以舒张动脉和静脉的平滑肌，但不影响其他类型平滑肌或心肌的收缩，其是NO供体，可以扩展微血管，因此在无复流时非常有益处。但硝普钠治疗会降低患者冠状动脉内及外周血压，特别是对于基础血压低尤其是存在心源性休克的患者，安全性差。

本资料结果显示，冠状动脉内分别注射肾上腺素和硝普钠后，两组术中出现的无复流或慢复流现象均有明显改善。首次给药后，A组达到TIMI3级血流的患者比例高于B组。3次给药后，两组TIMI3级血流患者比例无差别，两组CTFC也无差别。提示冠状动脉内注射肾上腺素，可以更快改善AMI 患者PCI 术中发生慢复流后的冠状动脉血流。肾上腺素组低血压（收缩压＜90mmHg）的发生率明显减少，心率虽增快，但恶性心律失常发生率无明显增加，提示冠状动脉内注射肾上腺素相对更安全。两组患者给药1周后hs-CRP、cTnT、NT-proBNP、LVEF差异均无统计学意义，30d内心血管事件发生率一致，提示肾上腺素和硝普钠均可减轻血管炎性反应，改善患者心肌组织的再灌注，从而挽救濒死心肌，改善心功能。

冠状动脉内注射肾上腺素和硝普钠均能够有效改善急诊PCI术中TIMI血流分级。与硝普钠比较，冠状动脉内注射肾上腺素可以更快改善AMI患者PCI术中发生慢复流后的冠状动脉血流，低血压发生率明显减少，是治疗此类患者的一种更加安全有效的方法。但由于本资料样本量较少，观察时间短，其疗效还有待大样本，多中心临床研究进一步评价。

［1］ Kiernan TJ, Ruggiero NJ, Bernal JM, et al. Theno-reflow phenomenon in the coronarycirculation. Cardiovasc Hematol Agents Med Chem, 2009,7(3):181-192.

［2］ Resnic FS, Wainstein M, Lee MK, et al. No-reflow is an independent predictor of death and myocardial infarction after percutaneous coronary intervention. Am Heart J, 2003, 145 (1):42-46.

［3］ 郭文怡,张东伟,赵志敬等.急性冠状动脉综合征患者再灌注策略的选择.中国介入心脏病学杂志,2014,22(5) : 333-335.

［4］ Su Q, Li L, Naing KA, et al. Safety and effectiveness of nitroprusside in preventing no-reflow during percutaneous coronary intervention: a systematic review. Cell Biochem Biophys, 2014, 68(1): 201-206.

［5］ 曹乾,赵春艳,史记瑾,等.冠状动脉内注射肾上腺素对急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗术中慢血流的疗效.中华危重病急救医学,2016,28(7):643-645.

［6］ Amit G, Cafri C, Yaroslavtsev S, et al. Intracoronary nitroprusside for the prevention of the no-reflow phenomenon after primary percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction.A randomized,double-blind, placebo-controlled clinical trial. Am Heart J, 2006,152 ( 5) : 887.

［7］ Reffelmann T, Kloner RA. The no-reflow phenomenon: a basic mechanism of myocardial ischemia and reperfusion. Basic Res Cardiol, 2006, 101 (5): 359-372.

［8］ Skelding KA, Goldstein JA, Mehta L, et al. Resolution of refractory no-reflow with intracoronary epinephrine. Catheter Cardiac interv, 2002,57(3):305.