负压封闭引流结合内固定及组织瓣移植分期治疗四肢开放性骨折疗效观察

林炳远 沈立锋 郭峭峰 张春⋆ 刘亦杨 黄凯

【Abstract】 Objective To evaluate the clinical efficacy of vacuum sealing drainage combined with internal fixation and tissue flap technique in stage treatment of limb Gustilo IIIB and IIIC open fractures. Methods From January 2013 to January 2016，23 cases with stage treatment of limb Gustilo IIIB and IIIC open fractures by vacuum sealing drainage combined with internal fixation and tissue flap technique were enrolled，including 16 males and 7 females with an average age of 42.3 years ranging 18 to 72 years. Fracture site：tibiofibular fracture in 9 cases，tibial shaft fractures in 5 cases，ankle fracture in 4 cases，tibial plateau fracture in 2 cases，humeral shaft fracture in 2 cases，ulna and radius fracture in 1 case. According to Gustilo classification，15 cases were IIIB type，8 cases were IIIC type. Area of skin soft tissue defect：the maximum was 18 cm x 10 cm，the minimum was 5 cm x 4 cm. For emergency treatment，all wounds were radically debrided firstly，the fractures were fixed by external fixation and wounds were covered by VSD. The external fixation was replaced by internal fixation，and the tissue flap was used to repair the wound after the wound was clean. Results All flaps survived in 23 cases，in which the venous crisis occurred in 1 case after procedure of free anterolateral thigh flap，condition improved after emergency treatment small area necrosis occurred in 1 case of distal posterior tibial artery perforator flap and 1 case of distal peroneal artery perforator flap，which cured by changing the dressing. The patients were followed up 12-36 months（mean，23.5 months）. The fractures were primarily healed in 20 cases（86.9%）from 2.5-6 months（mean 4.2 months） delayed union of fractures occurred in 2 cases（8.6%），and nonunion occurred in 1 case（4.3%）which was healed after autogenous iliac bone graft. All the flaps had good blood flow with satisfactory appearance and soft texture，the color was similar to the receptor's，without osteomyelitis and sinus. Conclusion Stage treatment of limb Gustilo IIIB and IIIC open fractures by vacuum sealing drainage combined with internal fixation and tissue flap technique is safe and reliable，which can effectively control infection，repair wound and promote fracture healing，thus achieving good clinical efficacy.

【Key words】 Tissue flap Open Fractures Internal fixation Microsurgery

高能量损伤导致的四肢开放性骨折十分常见，常伴有广泛的软组织缺损、骨折粉碎及肌腱、神经、血管外露，治疗棘手，如处理不当易发生创面感染、骨髓炎、肢体坏死甚至须截肢治疗等。随着显微技术和负压封闭引流技术的发展，使严重的开放性骨折取得更好的处理。作者对23例GustiloIIIB和IIIC型的四肢开放性骨折，应用负压封闭引流技术结合内固定及组织瓣技术进行分期治疗，取得满意疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2013年1月至2016年1月本院GustiloIIIB和IIIC型的四肢开放性骨折患者23例，其中男16例，女7例；年龄18～72岁，平均42.3岁。致伤原因：车祸伤11例、重物压砸伤6例、机器绞伤4例、高处坠落伤2例。骨折部位：胫腓骨双骨折9例、胫骨干骨折5例、踝关节骨折4例、胫骨平台骨折2例、肱骨干骨折2例、尺桡骨骨折1例。其中左侧10例、右侧13例。按Gustilo分型，IIIB型15例、IIIC型8例。合并皮肤脱套伤6例，合并脑外伤2例，闭合性胸腹伤3例。血管损伤情况：胫后动脉5例，腘动脉2例，肱动脉1例。神经损伤情况：胫神经6例，腓总神经3例，正中神经、尺神经及桡神经均损伤1例。皮肤软组织缺损面积：最大18cm×10cm，最小5cm×4cm。受伤至第一次手术时间2～11h，平均4.3h。

1.2 方法 （1）术前准备：充分了解病情，排除危及生命的并发症，积极抗休克、抗感染治疗，确定生命体征平稳，全身情况允许的条件下急诊行清创及骨折初步固定手术。（2）急诊手术：用双氧水、生理盐水、碘伏反复冲洗创面，由浅入深逐层清除创面坏死组织及异物，修整创缘约0.2～0.5cm皮肤，清除挫伤严重及失活的软组织和游离的小骨块，修剪脱套皮肤的皮下脂肪准备回植，彻底清创后再次冲洗创面。清创完成后先予骨折初步固定，骨折固定应稳定、快速，不必过于追求解剖复位，要求力线基本恢复即可，可在下次更换内固定手术时对骨折进一步复位。骨折的初步固定多采用外固定架与有限内固定（克氏针）相结合方式。再依次修复损伤的血管、神经、肌腱，将修薄的脱套皮肤原位回植，吻合的血管、神经及骨折端尽量采用有活性的软组织进行覆盖，皮肤软组织缺损创面应用负压封闭引流技术（VSD）覆盖创面。术后予以抗感染补液对症治疗，注意观察VSD敷料的密闭性、负压引流情况，保持引流管通畅。（3）确定手术：术后5～7d打开VSD敷料，如创面肉芽新鲜、无明显坏死及感染组织，可考虑行更换内固定及组织瓣修复手术，如创面坏死组织仍较多或出现感染情况，则需再次清创、VSD敷料继续覆盖创面。本组23例中有3例患者再次行清创VSD术，急诊清创至确定组织瓣修复手术的平均时间为5.9d。术中拆除外固定架，将骨折进一步复位后，根据骨折类型选用钢板或髓内钉内固定，5例患者骨折端有骨缺损取自体髂骨植骨。根据创面部位、大小、形状设计组织瓣，本组患者创面的具体修复方式为：游离股前外侧（肌）皮瓣7例，胫后动脉穿支皮瓣6例，腓动脉穿支皮瓣4例，带蒂背阔肌皮瓣2例，腓肠肌内侧（肌）皮瓣2例，腓肠肌外侧（肌）皮瓣1例。（4）术后处理：术后予以抗感染、抗凝、抗痉挛、消肿止痛等治疗，皮瓣蒂部予烤灯照射保暖，密切观察皮瓣颜色、张力、毛细血管反应、皮温等情况，注意皮瓣下方保持引流通畅。术后2周拆线，指导功能锻炼，定期随访。

2 结果

本组23例组织瓣全部存活，其中1例游离股前外侧皮瓣术后出现静脉危象，予急诊探查后情况好转，1例胫后动脉穿支皮瓣和1例腓动脉穿支皮瓣远端出现小面积坏死，经过换药后创面愈合。术后随访12～36个月，平均23.5个月。20例（86.9%）患者骨折Ⅰ期愈合，愈合时间为2.5～6个月，平均4.2个月；骨折延迟愈合2例（8.6%）；骨不连1例（4.3%），予以二次取髂骨植骨后愈合。所有皮瓣血运良好，外形满意，质地柔软，色泽与受区近似，无骨髓炎及窦道形成。见图 1～9。

图1 入院时创面情况

图2 X线提示右胫腓骨多处骨折

图3 急诊予克氏针及外固定架固定

图4 急诊术后9d，创面肉芽欠新鲜，皮肤出现坏死

图5 再次清创术后6d，创面肉芽新鲜

图6 完成游离股前外侧皮瓣移植手术

图7 更换内固定后X线表现

图8 术后2个月复查，右小腿创面及皮瓣情况良好

图9 术后1年，骨折愈合良好，拆除内固定

3 讨论

关于Gustilo III型开放性骨折创面组织瓣修复的最佳时机，目前仍无定论［1］。Gustilo和Anderson主张Gustilo III型开放性骨折应延期闭合创面［2］，而近年来有些学者得出相反的结论，认为应急诊闭合创面［3-5］。作者认为，是否早期闭合创面主要取决于损伤的严重程度和创面污染程度，对于污染及损伤较轻的创面，可予急诊一期组织瓣修复创面，而对于Gustilo IIIB和Gustilo IIIC型开放性骨折，由于污染和软组织损伤严重，如急诊行组织瓣修复创面，风险过大，建议分期手术：急诊先予以清创、初步固定骨折、修复肢体血供，延期再闭合创面及修复软组织缺损［6-7］。这基于以下几点考虑：（1）该类骨折创伤重，伤情复杂，常伴有多发伤，失血较多，难以耐受长时间的骨折固定及组织瓣移植手术，且根据损伤控制理论，“二次打击”术后发生多功能脏器衰竭、全身炎症反应等并发症的风险明显增加［8-9］。（2）一期手术可能无法彻底清除失活及污染组织，容易发生感染，急诊行内固定及组织瓣移植后容易出现引流不畅、皮下积血，皮肤张力过高导致组织瓣坏死、感染及骨髓炎的发生［10］。（3）由于术中对失活组织判断不足，清创不彻底，再加上术后部分组织血运不佳，故术后皮肤软组织可能继续出现坏死，甚至有肢体坏死可能［11］。（4）Ⅰ期行内固定及组织瓣移植手术时间长，对手术者的精力及体力要求高，可能影响术者对伤情的判断及手术方案的正确实施，先用VSD暂时覆盖创面后，使术者能对患者病情有更准确的评估，有充分的时间制定详尽的手术方案，并且为患者及家属留有考虑及咨询的时间，能有效减少医疗风险。

按照损伤控制学理论及骨折治疗的生物学技术理念［12］，对于开放性骨折不能过分强调骨折的解剖复位和坚强固定，应尽量减少软组织损伤和手术时间，采用简单、快速而有效的方法固定骨折。钢板、髓内钉等内固定方法固定确切，但会进一步破坏血运及局部软组织，增加手术时间，可能会导致术后感染、骨髓炎、骨不连的发生，因此作者建议在延期手术中应用。外固定支架技术，具有操作简单快速、固定可靠、创伤小、易于调整等优点，适合开放性骨折早期的固定。

急诊应用VSD技术覆盖创面具有以下优势：（1）充分引流创面，增加创面血流灌注，改善创面软组织条件，利于感染的控制。（2）经VSD覆盖的创面，组织水肿及炎症反应轻微，肉芽新鲜，可以为确定的组织瓣修复手术提供良好的组织基床［13］。（3）VSD技术可减少皮瓣切取面积，降低皮瓣坏死几率，减少供区的损伤。（4）减少急诊手术时间，降低手术难度，为患者和术者提供充足的时间考虑治疗方案及预后。

组织瓣的选择主要根据皮肤软组织缺损部位、范围、患肢血管损伤情况而定，遵循简单而有效的原则。本组患者中，对于小腿中上段及膝周的缺损，选用腓肠肌皮瓣修复，外侧创面选取腓肠肌外侧头皮瓣，内侧创面选取腓肠肌内侧头皮瓣。本组中有2例胫骨平台及2例胫骨中上段骨折选用腓肠肌皮瓣修复创面。对于小腿中下段及踝周的缺损，本组选用腓动脉穿支和胫后动脉穿支皮瓣，应用于3例踝关节骨折及7例胫骨中下段骨折创面。2例肱骨干骨折创面应用带蒂的背阔肌肌皮瓣修复，取得良好的效果。而对于缺损面积较大难以用邻近带蒂的组织瓣修复，或穿支血管有损伤的创面，考虑用游离股前外侧皮瓣覆盖创面。本组中有6例胫骨骨折、1例踝关节骨折和1例尺桡骨骨折，由于其缺损面积较大（均＞10cm×8cm），采用游离股前外侧皮瓣修复创面。

手术注意事项：（1）Gustilo IIIB和Gustilo IIIC型开放性骨折，常合并其他部位的损伤，早期的病情评估很重要，首先要抢救危及生命的损伤，遵循损伤控制的理论，对开放性骨折的早期处理应简单有效。（2）清创应彻底，必要时多次清创，保证组织瓣修复前创面肉芽新鲜，不应担心清除过多坏死组织而影响肢体功能，否则只会增加感染机会。（3）VSD敷料使用时间不能过长，一般5～7d需拆除，时间过长，易出现干结、引流不畅，必要时再次更换VSD敷料。（4）行组织瓣移植前，可行血管造影或多普勒B超了解血管情况，有助于手术方案的制定。（5）组织瓣的选择、设计需合理，不仅要满足受区的覆盖，同时要考虑供区的损伤，皮瓣应注意引流，避免蒂部扭转。

应用负压封闭引流技术结合内固定及组织瓣技术分期治疗四肢Gustilo IIIB和IIIC型开放性骨折，安全可靠，能有效控制感染，修复创面，促进骨折愈合，能获得良好的临床疗效。

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