急性脑梗死患者并发下肢深静脉血栓形成的危险因素及近期临床转归分析

陈慧 周婷 徐小辉 陈苏娟

我国居民脑梗死高发，其致残率和病死率均较高。其中一部分原因是由于脑梗死本身疾病引起，而大部分则由于脑梗死后并发症引起，最常见的死亡原因是继发感染、肺栓塞和心脏病［1］。肺栓塞大部分由下肢深静脉血栓（LDVT）引起，因此明确脑梗死并发LDVT的危险因素，有利于早期预防、早期诊断、制定合理有效的治疗方案，降低患者的伤残程度和病死率。本文探讨急性脑梗死并发LDVT的危险因素及其近期临床转归，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2014年1月至2017年1月本院809例急性脑梗死患者的临床资料。其中男457例，女352例；平均年龄（69.43±11.26）岁。并发下肢深静脉血栓形成35例，男23例，女12例；平均年龄（75.37±13.40）岁。所有病例均符合第四届全国脑血管病会议制定的脑血管病诊断标准［2］，经头颅CT和（或）头颅MRI检查确诊为急性脑梗死；所有诊断LDVT的患者均以1995年中国中西医结合学会制订的下肢深静脉血栓形成的诊断标准［3］为主要依据，采用彩色多普勒超声技术进行诊断。

1.2 方法 患者入院1周内完成双下肢深静脉彩超检查，根据有无LDVT，分为单纯脑梗死组（非 LDVT组）和脑梗死并发LDVT组（LDVT组）。收集：（1）两组患者的一般人口学信息及其既往史，包括：性别、年龄、饮酒史、吸烟史及糖尿病、高血压、高脂血症、房颤等病史。（2）两组患者的实验室资料，包括入院后第2天血红蛋白、纤维蛋白原、D-二聚体等。（3）两组患者入院时美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）评分［4］。（4）两组患者住院时间、费用及发病3个月内的病死率。

1.3 统计学方法 采用 SPSS21.0统计软件。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，将单因素分析有统计学意义的因素作为自变量，采用Logistic回归分析，脑梗死并发LDVT的危险因素以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组性别、房颤、高脂血症、饮酒史、吸烟史、纤维蛋白原及血红蛋白方面差异无统计学意义（P＞0.05）。而LDVT组在糖尿病、高血压、年龄、NIHSS评分及血D-二聚体方面明显高于非 LDVT组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

表1 两组患者一般资料比较［n（%）］

2.2 多因素Logistic回归分析 将上述差异有统计学意义的单因素作为自变量引入Logistic回归分析，去除相关混杂因素，结果显示NIHSS评分、糖尿病、高血压、年龄、血D-二聚体是急性脑梗死并发LDVT的危险因素（P＜0.05）。见表2。

表2 多因素Logistic回归分析

2.3 两组患者住院时间、住费用及3个月内病死率比较 见表3、4。

表3 两组住院情况比较（x±s）

表4 两组3个月内病死率比较［n（%）］

3 讨论

LDVT是脑卒中后常见的严重并发症，其中约50% LDVT可并发肺栓塞，肺栓塞是脑卒中后死亡的原因之一，约占脑卒中后急性期死亡的1/3［5］。静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态是造成深静脉血栓形成的三大因素［6］，临床主要表现为肢体肿胀、疼痛、皮温增高等。

周海燕等［7］认为吸烟、糖尿病、高血压等是发生LDVT的诱因。孙葵葵等［8］认为脑梗死并发LDVT的主要因素为血脂异常、高血压、肥胖和吸烟等。本资料显示LDVT组在NIHSS 评分、高血压、糖尿病、D-二聚体、年龄与非LDVT组比较差异有统计学意义，提示NIHSS评分、高血压、糖尿病、年龄、D-二聚体是脑梗死并发 LDVT的危险因素，与上述研究不完全相符。考虑原因：（1）NIHSS评分高多见于大面积脑梗死，需要应用脱水剂治疗颅内高压，且常存在球麻痹导致摄入量不够，进一步加重高凝状态，促使LDVT的发生。同时NIHSS评分高提示神经功能障碍程度严重，瘫痪较完全，肢体血流缓慢，增加发生LDVT的概率。（2）有高血压、糖尿病的高龄患者动脉硬化程度常较明显，大多存在血管内膜受损及凝血系统与抗凝系统失衡，进一步促进LDVT的形成。（3）Kumar S等［9］认为高龄是形成LDVT的危险因素，考虑与老年患者静脉血管内膜粗糙、静脉瓣膜萎缩及凝血功能亢进有关。（4）D-二聚体是交联纤维蛋白的降解产物，增高提示体内存在高凝状态和继发纤溶亢进，具有较高特异性，亦可作为预测LDVT形成程度的一个重要指标［10］。

本资料显示，脑梗死并发LDVT组在住院时间、住院费用、3个月内病死率方面均高于非LDVT组，分析原因：（1）LDVT是肺栓塞形成的独立危险因素，是致死的重要原因。（2）急性脑梗死患者并发LDVT，需要用抗凝治疗，常规口服抗凝药需要监测INR值以调整剂量，故延长住院时间和增加治疗费用，同时增加院内感染及其它并发症发生的风险。

综上所述，急性脑梗死患者并发LDVT与多因素相关，在临床上须重视入院时病情重、NIHSS评分高、高龄、且合并有糖尿病、高血压的脑梗死患者，及时合理对可控制的危险因素进行干预，动态监测血D-二聚体水平，及时B超筛查双下肢深静脉血栓，以避免肺栓塞的发生。

［1］ Hadziahmetovic NV, Hadziahmetovic Z. Incidence of secondary vascular complications after stroke . Med Arh, 2009, 63(6):332-334.

［2］ 中华医学会,全国第四届脑血管病学术会议.脑血管疾病分类诊断要点.中华神经科杂志,1996,29(6):376-379.

［3］ 鲍利民,金玉玲,乔香兰. 脑血管疾病合并下肢深静脉血栓形成的临床研究.中华神经医学杂志,2008,22(4):114-115.

［4］ Kwah LK, Diong J. National Institutes of Health Stroke Scale(NIHSS). J Physiother, 2014, 60(1):61.

［5］ Pongmoragot J, Rabinstein AA, Nilanont Y, et al. Pulmonary embolism in ischemic stroke: clinical presentation, risk factors, and outcome. J Am Heart Assoc, 2013, 2(6):e000372.

［6］ 张柏根.下肢深静脉血栓形成治疗和预后的几个问题.中华普通外科杂志,2006,21(2):81.

［7］ 周海燕,董万利. 脑卒中后深静脉血栓形成的临床分析. 中华神经医学杂志,2008, 8(1):57.

［8］ 孙葵葵,王辰,庞宝森,等.急性脑卒中住院患者深静脉血栓形成危险因素分析.中华流行病学杂志,2008,36(2):189-191.

［9］ Kumar S, Selim MH, Caplan LR. Medical complications after stroke. Lancet Neurol, 2010, 9(1): 105-118.

［10］ Gupta A, Raja AS, Ip IK, et al. Assessing 2 D-dimer ageadjustment strategies to optimize computed tomographic use in ED evaluation of pulmonary embolism.Am J Emerg Med. 2014,32:1499-1502.