小儿腹腔镜疝囊高位结扎术后复发的治疗

邓高燕 郑永钦 张焯荣 邓丽珊 黄间维 邓志坚

腹股沟斜疝是小儿外科常见病，分斜疝和直疝两种[1-2]。其中腹股沟斜疝最常见，在小儿病例，病因与腹股沟管的发育有关。男性胎儿的睾丸最初位于腰部。随着胚胎的发育，睾丸渐渐下降，出生前后到达并固定在阴囊。在穿过腹壁和腹股沟管过程中，带下来一部分腹膜，形成鞘膜腔。一般出生前后，鞘膜腔闭合。如鞘膜腔持续不闭合，腹腔内容物疝出，即形成斜疝[3]。小儿腹股沟斜疝的确切有效治疗方法是手术结扎疝囊。手术分为开放手术和腹腔镜手术两种[4-5]。两种手术的目的都是高位结扎疝囊。手术后复发少见[6]。复发的原因包括操作、术后腹内压增高[7-9]。近年来，越来越多患儿家长选择实施腹腔镜下疝囊高位结扎术。腹腔镜下手术的优点是伤口相对小。腹腔镜疝囊结扎术仍有小部分复发。本组探讨小儿腹腔镜疝囊结扎术后复发的因素，并探讨再次手术的操作要点。本研究对近1.5年前笔者实施的5例手术后复发的病例进行回顾性分析。

1 资料和方法

1.1 病人资料

2014年1月～2016年1月笔者收治的5例复发病例。该5例患儿均在外院手术，行腹腔镜下疝囊高位结扎术。其中男4例，女1例。平均年龄2.2岁，平均发病时间19个月。其中3例(60%)曾经发生嵌顿。平均手术时间29.0分钟。平均术后复发时间为1.6个月。分析可能导致手术后复发的因素：术后咳嗽、术后便秘、术后哭闹多、术后剧烈运动，均为3例(60%)。术后复发表现为腹股沟可复性肿物再次出现。所有复发患儿家属均签署手术同意书，同意行开放手术，行疝囊高位结扎术。

1.2 手术方法及随访

所有病例均在气管插管全麻下手术。取腹股沟区横切口，切开皮肤、皮下、腹外斜肌筋膜，探查腹股沟管，查明复发原因。行疝囊高位结扎术。彻底止血、间断缝合腹外斜肌筋膜和皮下，皮内缝合皮肤，组织胶水粘合伤口。术后常规护理，第二天可出院。出院后采取门诊复查、电话查询的方式进行随访。随访时间1～1.5年，平均随访时间为1年。

2 结果

再次手术中，探查复发的原因。其中1例由于结扎线松脱，4例由于不全结扎(图1)。可见，最常见的复发原因是操作本身。笔者在为复发的病例行手术中，发现腹股沟管解剖清洗，粘连不重。将疝囊游离到疝囊颈后双重缝扎，做到缝扎彻底，不留空隙。经过平均1年随访，外院治疗复发组，经过笔者手术后随访均无再次复发。

图1 复发病例

2 讨论

小儿腹股沟疝是常见病，分斜疝和直疝两种[1]。其中腹股沟斜疝最常见。小儿的腹股沟斜疝腹股沟管的发育有关。男性胎儿的睾丸最初位于腰部，渐渐下降，出生前后到达并固定在阴囊。在穿过腹壁和腹股沟管过程中，带下来一部分腹膜，形成鞘膜腔。一般出生前后，鞘膜腔闭合。如鞘膜腔持续不闭合，腹腔内容物疝出，即形成腹股沟斜疝。手术结扎疝囊是小儿腹股沟斜疝的确切有效的治疗方法。手术分为开放手术和腹腔镜手术两种[10-12]。其都是高位结扎疝囊。手术后复发率很低。复发的原因包括操作、术后腹内压增高等。腹腔镜下手术的优点是伤口相对小。腹腔镜疝囊结扎术后仍有小部分复发。本研究探讨小儿腹腔镜疝囊结扎术后复发再次手术的操作要点。

目前认为，腹腔镜疝囊高位结扎术后复发与术后腹内压增高(咳嗽、便秘、哭闹多、剧烈运动)有关。小儿腹腔镜疝囊高位结扎术后复发与腹内压增高有关，而且与手术操作本身关系更大，进一步的确认需要更多的病例以、更长时间的多中心研究。 无论开放或者腹腔镜下手术，手术的关键步骤是高位结扎疝囊颈[13]。其中包括两个要点：高位结扎和完全结扎。相对开放手术而言，腹腔镜下手术要做到高位结扎并不难，难点在于完全结扎。腹腔镜下行疝囊高位结扎术中，穿刺针穿过疝囊的一半后，要穿出腹膜，把结扎线放置在腹腔内。退针，再次穿刺，绕过疝囊的另外一半。从腹膜的小破口处进入腹腔，把结扎线带出来打结。不难完全结扎的原因可能有两种，一是因为疝囊壁柔软容易皱褶，穿过疝囊时可能跨过一部分疝囊而导致遗漏。另外一种原因是再次穿刺后没有从原来的腹膜小破口穿出而导致遗漏。虽然有人认为第二种原因多数不会导致复发，但仍有复发的可能。本研究中4例复发的病例，虽然可以判断是由于遗漏疝囊壁而导致复发，却不能判断是上面两种原因中的哪一种而导致复发。

腹腔镜下疝囊高位结扎术中，穿过疝囊的一半并退针后，要再次穿刺绕过疝囊的另外一半。一般的操作方法是把穿刺针退出到皮肤外，再次穿刺。因为从皮肤穿刺到疝囊，需要经过皮肤、皮下浅筋膜，皮下深筋膜、腹外斜肌腱膜，腹内斜肌、腹横肌、腹横腱膜、提睾肌、精索。第二次穿刺，很难准确穿过第一次穿刺经过的隧道。两次穿刺经过不同的隧道，结扎的时候，就肯定会将部分非疝囊组织(皮下深浅腱膜、皮下浅筋膜，皮下深筋膜、腹外斜肌腱膜，腹内斜肌、腹横肌、腹横腱膜、提睾肌)和疝囊一起结扎。手术后，该部分非疝囊组织会渐渐坏死、吸收、疤痕化。如被结扎的肺疝囊组织较多，其吸收后会留下空隙，导致结扎线松脱而复发或者产生鞘膜积液。本研究中有1例复发是由于结扎线松脱，原因可能在于此。有报道腹腔镜疝囊高位结扎术后鞘膜积液，其原因也在于此。故笔者建议，第一次穿刺并把结扎线放置到腹腔内后，退针时，不要退到皮肤外。而是退到疝囊外即不再退针，转换方向再次进针，绕过疝囊的另外一半。这样操作，结扎时不会有非疝囊组织在里面，大大减少复发的机会。笔者使用上面的方法行腹腔镜下疝囊高位结扎术，未见一例复发或者术后鞘膜积液。

腹腔镜下疝囊高位结扎术后复发的病例，有学者建议可以再次腹腔镜下手术[14]。鉴于上面讨论的复发的原因，遗漏疝囊壁或者结扎了非疝囊组织，疝囊壁增厚和粘连比较严重，造成操作可能。而且可能是第一次手术诊断错误，漏诊了直疝或者滑动疝。而且腹腔镜下疝囊高位结扎术，并无涉及腹股沟管，腹股沟管无粘连，解剖清晰，故笔者建议再次手术首选开放手术。再次手术修补复发的斜疝，术中要点也是一样的，在探查前次手术后复发的原因后，行疝囊高位结扎和完全结扎。和腹腔镜下手术不同，开放手术要做到完全结扎不难，难点在于高位结扎。由于前次手术中，疝囊颈被结扎，该处的粘连较严重。再次手术的难点在于游离到疝囊颈的高位。笔者的经验是，由于腹股沟管解剖清晰，从腹股沟管开始辨认输精管和精索血管，将输精管和精索血管提起，将二者游离到腹膜外脂肪上方。然后其余的组织均是疝囊。这样操作，既能比较轻松的游离疝囊，也能防止不完全结扎导致形成一个小的疝囊而再次复发，更能防止误伤输精管和精索血管。

再次手术中，笔者建议采取双重缝扎加一重结扎的方法处理疝囊颈，以确保不再因为结扎线松脱而再次复发。如再次手术发现疝囊较大，应注意缩小内环口。同时应探查有无腹股沟管前后壁的薄弱部位，如有应行修补。另外，再次手术中，也应注意有无遗漏直疝或者滑动疝。总之，再次手术应仔细探查复发的原因并纠正，做到疝囊的高位完全结扎，必要时缩窄内环口，修补腹股沟管前后壁，同时注意有无遗漏直疝或者滑动疝。

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