集束化干预措施在结肠直肠癌术后肠造口预防缺血性坏死的研究

李淑娇，杨 彬

(首都医科大学附属北京世纪坛医院：1.胃肠肝胆肿瘤外科；2.结直肠肿瘤外科，北京 100038)

结肠直肠癌作为胃肠道常见的恶性肿瘤之一，好发于40～70岁男性，且早期症状不明显，后期会出现机体不适症状，如便血、腹泻、局部腹痛、贫血等全身症状[1-2]。据研究报道，结肠直肠癌在消化系统的恶性肿瘤仅次于胃癌、食管癌、肝癌[3]。目前，外科切除术仍是首推的治疗方式之一，但患者腹壁会遗留1个结肠造口。结肠造口是将患者的一段肠管拉出开口外并将其翻转缝在腹壁上，从而形成肠造口代替原来的肛门行排便功能。由于结肠造口改变了肠道排泄的生理过程，给患者的生活和精神均带来较大影响，且长时间的肠造口也会引发一系列的并发症。相关研究报道，肠造口并发症发生的概率约为20%[4]。因此，现探讨集束化干预措施对结肠直肠癌患者在治疗康复过程中，对减少并发症及影响生活质量的作用。报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年1月至2017年1月该院行结肠直肠癌根治术的156例患者，男103例，女43例；年龄38～67岁，平均年龄(51.38±9.85)岁。根据数字表法随机分为实验组和对照组，各78例，2组患者的性别、年龄、文化水平等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入与排除标准 (1)纳入标准：①家属及其患者本人签署知情同意书。②年龄大于或等于18岁。③经病理学检查均为结肠直肠癌。(2)排除标准：①具有较为严重的认知障碍或精神异常者。②具有肿瘤转移或复发者。③合并其他严重脏器功能障碍或其他部位癌症者。④具有酗酒、药物成瘾者。

1.3方法 (1)对照组：采用常规护理干预，包括入院指导、饮食护理、规律排便护理、造口护理、出院指导等。(2)实验组：在对照组的基础上，给予集束化干预措施，具体方法：①术前护理：医护人员在术前1 d，耐心向患者及其家属讲述结肠直肠癌根治术的相关知识，并介绍肠造口的护理措施和注意事项，最大限度缓解恐惧心理。其次，医护人员根据患者的具体情况，包括日常的行为习惯、腹部情况和病情等进行初步的造口定位，从而选择一个易于护理、观察的造口位置。②术后护理：造口护理：术后早期，医护人员及时对造口及其周围皮肤进行观察，避免并发症发生。其次，对造口颜色、大小、形状、位置，以及造口的排气、排便情况进行观察和详细记录。同时根据患者造口的具体情况选择合适的造口袋，早期为清楚观察造口恢复状态应选择透明的造口袋。另对造口周围皮肤要及时清洗，保持干燥。造口坏死护理：造口坏死是造口早期较为严重的并发症之一，通常情况下是由于患者的肠管张力大，系膜血管损伤而引起。因此，术后24 h内要严格、密切地观察造口部位血液循环情况，如发现其造口肠管颜色为暗紫或变黑，说明可能发生造口坏死。主要从3个阶段进行护理防止。第1阶段，密切观察造口黏膜内的血液循环情况，若发现造口出现不可逆坏死，立即通知主治医师并做好术前相关准备，行造口重建术；若黏膜出现缺血局限，但不影响患者的肠管收缩，可以等待坏死组织枯萎后将其剪除；对坏死相对严重、波及腹壁应立即采取相应措施，防止坏死的肠管由于回缩腹腔而引起腹膜炎，即保守性锐器清创。第2阶段，积极地应对坏死组织清除后造口皮肤黏膜分离，给予湿敷和必要的理疗促进创面愈合，预防感染。第3阶段，皮肤黏膜分离愈合后，严密观察瘢痕挛缩，每日行扩宽造口术，预防造口狭窄；选择合适的造口用品，避免造口回缩引起造口周围皮肤并发症。造口护理的同时注重全身营养支持治疗，并关注患者情绪变化，及时疏导，保证患者心理健康。其他并发症护理：临床上，造口狭窄并发症的发生概率最大，可达到12%[5]。原因主要和腹部开口过紧或肠管浆膜层受到粪便等刺激而产生浆膜炎、肉芽组织增生，治疗方式主要以扩肛为主。为避免造口狭窄，造口开放后即开始进行造口扩张，由医护人员操作，1次/天，同时逐步教会患者及其家属进行扩肛。肠脱出护理：肠脱出发病率约为25%～50%，主要由于切口缝合过于松弛，或胶管固定不牢，加之术后患者腹内胀气从而导致造口脱出[6]。针对该情况，术后密切确保患者胃肠减压和通畅，尽量避免咳嗽、扎紧腹带。

1.3.3出院指导 (1)电话随访：患者出院后每2周，医护人员对其进行1次随访，主要通过对患者病情的了解和问题给予相应的解答和指导。同时，若发现患者有焦虑等不良情绪，及时给予疏导和安慰，使其保持健康心态。(2)家庭随访：术后每1个月对患者进行1次家庭随访，主要了解患者恢复情况和家属心理情况，通过有效的沟通，缓解患者及其家属的负面情绪，树立战胜疾病的信心，以最佳的心态面对疾病和生活。

1.4观察指标

1.4.1抑郁自评量表(SDS)和焦虑自评量表(SAS) 评估患者的抑郁、焦虑情况，以及通过造口相关自我效能问卷对患者自我效能进行评估。SDS评分越高，抑郁程度越严重。≥70分为重度抑郁；60～<70分为中度抑郁；50～<60分为轻度抑郁；<50分为无抑郁。SAS评分对2组患者护理前后进行评分，得分越高，焦虑状况越严重。≥70分为重度焦虑；60～<70分为中度焦虑;50～<60分为轻度焦虑；<50分为无焦虑。造口相关自我效能问卷分为造口照顾效能和社交效能6个单独条目(饮食选择的效能、对性生活的信心、对性生活满意度的信心、从事重体力劳动的信心、保持活力的信心、造口自理的信心)。采用5级评分，每个条目为“没有信心”“有一点信心”“有信心”“很有信心”“非常有信心”依次记1～5分，得分越高表示自我效能越强。问卷总分为28～140分。

1.4.2术后4个月并发症发生率 包括造口坏死、造口表面出血、造口周围皮炎、造口脱垂、造口狭窄等。

1.4.3生活质量和护理满意度 生活质量评估采用欧洲癌症研究与治疗组织直结肠癌专用生活质量问卷(QLQ-CR)，主要分为2大模块，包括功能量表和症状量表。功能量表得分越高说明功能越好；症状量表得分越高说明症状越严重。护理满意度调查包括4项(心理护理、健康教育、功能康复训练、护理态度)，10分/项，非常满意：≥35分；满意：27～34分；不满意：≤26分。满意度=(非常满意+满意)/总病例×100%。

2 结 果

2.12组患者抑郁、焦虑情况结果比较 术后4个月实验组患者焦虑程度显著低于对照组(t=9.759，P=0.025 7)；且抑郁程度也低于对照组(t=8.759，P=0.020 1)。实验组患者功能维度(造口照顾效能和社交效能)评分高于对照组(P<0.05)，2组6个单独条目比较，实验组评分低于对照组(P<0.05)，实验组性生活满意度信心条目评分虽低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表1、2。

表1 2组患者焦虑、抑郁情况结果比较[n(%)]

表2 2组患者造口相关自我效能评估结果比较分)

2.22组患者造血坏死及其他并发症结果比较 实验组患者肠造口缺血性坏死1例，对照组4例，其中2例患者行造口重建术，另外2例术后10 d坏死组织自行脱落。护理干预后，实验组患者造口坏死及其他并发症(造口表面出血、造口周围皮炎、造口脱垂、造口狭窄、造口水肿)发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.32组患者生活质量和护理满意度结果比较 实验组患者生活质量改善情况显著高于对照组(P<0.05)，虽然实验组在“体质量减轻”条目评分中低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。2组护理满意度比较，实验组在心理护理、健康教育、功能康复和护理态度等4个方面的评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 2组患者术后并发症发生率结果比较[n(%)]

表4 2组患者QLQ-CR和护理满意度结果比较分)

3 讨 论

结肠直肠癌造口术是肿瘤外科常见的手术之一，肠造口通常分为临时性造口和永久性人工肛门，但结肠直肠癌恶性肿瘤根除术通常是永久性结肠造口[7]。虽然临床医学技术已得到飞快进步，肠造口术也相当成熟，但仍存在较多并发症。永久性肠造口不仅改变患者的生理结构，对其生理和精神均带来极大的伤害，失去了生活的信心和对未来的期望，并且并发症的发生，导致身心受到更大的打击。因此，作好术后并发症的观察和护理是手术成功的关键环节之一。

相关研究报道，术后患者产生负面情绪是必然、正常的结果，但通过患者的实际情况，针对性地制定干预计划，缓解和改善患者的不良情绪对生活质量具有重要的作用[8]。本研究结果表明，通过对患者术前、术后及出院后护理指导，实验组患者出现的焦虑、抑郁等负面情绪显著低于对照组(P<0.05)；且自我效能评价显示，实验组患者造口照顾效能和社交效能评分高于对照组(P<0.05)；6个单独条目比较，实验组评分低于对照组(P<0.05)，性生活满意度信心条目中虽然实验组评分低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，说明集束化干预措施可较快改变患者的心态并掌握一定的造口护理技巧。据有关研究显示，肠造口发生并发症的概率约为20%，术后早期，较严重的是造口缺血坏死[9-10]。造口缺血坏死发生的主要原因和术中结肠边缘动脉受到损伤，肠管受较大的牵拉张力，肠系膜血管受损或造口孔太小等影响患者的肠壁供血，从而导致肠造口部供血不足[11]。一般情况下，术后3 d内出现局部的造口水肿属正常情况，数天后侧支循环建立则水肿自然消失。如长时间不消肿者，则为造口水肿，与造口周围组织包裹过紧、感染等造成静脉回流障碍密切相关[12-13]。造口出血常出现在术后3 d左右，主要因肠系膜的小动脉未结扎或结扎线脱落而造成[14-15]。本研究结果表明，实验组患者并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。造口缺血性坏死、造口水肿、造口周围皮炎等并发症的发生将极大地增加患者生理、心理、经济负担，严重影响患者的生活质量。本研究实验组生活质量情况显著优于对照组(P<0.05)。

综上所述，集束化干预措施在结肠直肠癌患者行肠造口术后，对减少并发症的发生，改变不良情绪，以及提高自我效能、生活质量水平具有重要意义，值得临床推广与应用。

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