血浆OX40L水平对ST段抬高型心肌梗死患者PCI术后发生MACE的预测价值

赵德轩，卢家忠

(阜阳市第二人民医院，安徽阜阳236000)

ST段抬高型心肌梗死(STEMI)属于心肌缺血性坏死，是指在冠状动脉病变基础上继发形成的冠状动脉持续、完全阻塞[1]。STEMI具有起病急、发病率高、预后差等临床特点。相关数据显示，该类患者住院期间病死率>80%，故及时干预治疗在改善预后中尤为关键。近年来随着器械及技术日益更新，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)逐渐广泛应用于STEMI治疗中，其借助心导管技术，可及时疏通狭窄冠状动脉腔，且可促进心肌血流灌注恢复[2]。但由于PCI术会在一定程度上加重局部炎症反应、血管损伤及介导心肌等，术后仍有部分患者出现顽固性心绞痛、严重心力衰竭等心脏不良事件(MACE)。OX40L为肿瘤坏死因子超家族的成员之一，人群基因多态性研究发现，OX40L与OX40结合可促进活化后T细胞增殖及存活，激活T细胞，进而介导动脉粥样硬化炎症反应过程，极大程度影响动脉粥样硬化的进程[3]。基于此，本研究拟探讨血浆OX40L水平与STEMI患者PCI术后发生MACE的关系，旨在改善STEMI患者预后并为临床治疗提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2012年1月～2017年1月期间在阜阳市第二人民医院接受PCI术治疗的STEMI患者100例，其中男72例、女28例，年龄42～78(59.32±7.97)岁，体质量指数(BMI)18.42～24.08(21.48±1.41)kg/m2，吸烟45例，高血压26例，糖尿病31例。纳入标准：①符合STEMI诊断标准[4]者，即持续剧烈胸痛>30 min，含硝酸甘油不缓解；肌酸激酶、心脏特异的肌红蛋白及肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶等心肌血清生化标记物含量上升；相邻≥2个导联心电图ST段抬高>0.1 mV；②发病12 h内行PCI术者，且符合《中国PCI指南2012》[5]规定；③首次STEMI者；④可随访者。排除标准：①冠状动脉靶血管为左主干者；②存在恶性肿瘤、肝肾功能损伤、肺栓塞、结缔组织疾病及血液疾病者；③术前血液动力学不稳定或休克者；④非STEMI、陈旧性心肌梗死及其他心脏疾病(如风湿性心脏病等)者；⑤无法长期耐受抗血小板药物治疗者。所有患者知悉本研究内容且自愿签署知情同意书者。

1.2 手术方法 术前常规给予硫酸氢氯吡格雷及阿司匹林口服，肝素静推。经桡动脉行冠脉造影检查，穿刺成功后将6F桡动脉鞘管置入，明确靶病变部位，观察梗死相关动脉、血栓负荷、狭窄程度及侧支循环等，根据常规操作行支架置入术。支架置入标准为管腔狭窄≥75%，PCI操作成功标准为残余狭窄≤20%、TIMI血管3级、住院期间无严重并发症(靶病变血管急诊重建、心肌梗死、死亡等)。术后常规给予抗血小板、抗凝等治疗。

1.3 血浆OX40L水平测定 于PCI术前、术后即刻、24 h、48 h及72 h取所有患者肘静脉血3 mL，并置于EDTA抗凝管中，以3 000 r/min转速实施15 min离心处理，分离血浆，并取上清液放置于-80 ℃冰箱待统一测定。采用双抗体—夹心法酶联免疫吸附法测定血浆OX40L水平，仪器选用全自动酶标分析仪，试剂盒购自美国ADL公司，严格按照试剂盒说明书操作。将标准品、待测样品、辣根过氧化物酶标记(检测抗体)依次放于有抗人OX40L单抗的包被孔中，于37 ℃室温下温育1 h，彻底洗板。利用底物显色，将终止液加入。利用全自动酶标分析仪对吸光度值进行测定，并根据曲线方程计算OX40L水平。

1.4 随访 术后对患者进行为期1年的随访，记录其MACE及再入院率，MACE包括再发心肌梗死、顽固性心绞痛、严重心力衰竭等。根据是否发生MACE分为MACE组、无MACE组，比较两组年龄、BMI、支架长度、吸烟、糖尿病比例、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、OX40L峰值等资料。

2 结果

2.1 患者手术前后血浆OX40L水平变化 患者术前血浆OX40L水平为(14.24±4.98)pg/mL，术后即刻为(22.68±6.14)pg/mL，术后24 h为(32.17±6.98)pg/mL，术后48 h为(23.95±8.13)pg/mL，术后72 h为(19.94±6.41)pg/mL。患者术后即刻、术后24h、术后48h及72h血浆OX40L水平均高于术前，差异均有统计学意义(P均<0.05)。其中术后24 h血浆OX40L水平达峰值，后呈降低趋势。

2.2 术后有无MACE患者血浆OX40L水平差异 100例患者均获随访，22例(22.00%)发生MACE，包括11例再发心肌梗死，4例顽固性心绞痛，5例严重心力衰竭，2例再次行PCI。21例(21.00%)患者再次入院。MACE组与无MACE组年龄、BMI、支架长度差异无统计学意义(P均>0.05)；MACE组吸烟、糖尿病比例、OX40L峰值均高于无MACE组，LDL-C低于无MACE组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 MACE组与无MACE组年龄、BMI等资料比较

2.3 PCI治疗后STEMI的影响因素 多因素Logistic回归分析结果示糖尿病、LDL-C及OX40L水平是PCI治疗后STEMI患者MACE发生的重要危险因素(P均<0.05)；吸烟与MACE发生无明确相关性。见表2。

表2 PCI治疗后STEMI的影响因素分析

3 讨论

在动脉粥样硬化发展及形成中，免疫应答及炎症反应均占有重要作用，可促进血小板聚集及斑块破裂。临床研究发现，OX40及其配体(OX40/OX40L)信号通路是动脉粥样硬化的相关基因，且参与免疫炎症反应过程中，与动脉粥样硬化斑块内炎症介质的释放呈密切相关性[6,7]。因此血浆OX40L水平与STEMI的关系值得研究。

OX40L又称CD252，属于Ⅱ型跨膜糖蛋白之一，分子量为50 kD，主要表达于活化的抗原递呈细胞表面，包括血管内皮细胞、T淋巴细胞、巨噬细胞等[8]。动物实验研究发现，OX40或OX40L介导的刺激信号增强Th2型应答，OX40L可协调刺激T细胞活化，介导OX40+T细胞逐渐向炎症部位浸润，促进B细胞分泌高效价抗体及类别转换[9]。而T淋巴细胞在动脉粥样硬化病变进展过程中发挥重要作用，故OX40与OX40L结合对促进活化后T细胞增殖及存活均具有重要作用[10]。此外，通过信号传导途径，OX40L可促进c-jun、c-fos转录因子及其他因子转录[11]。临床研究发现，CC类趋化因子参与炎症发生、发展过程中，而OX40L通过传导信号途径可增加CC类趋化因子CCL5水平表达，由此可见OX40L通过促进CC类趋化因子分泌可发挥介导炎症细胞向炎症部位浸润、影响其他细胞因子生成等作用[12]。本研究中，STEMI患者行PCI术后即刻、24 h、48 h及72 h血浆OX40L水平均高于术前，其中术后24 h血浆OX40L水平达峰值，后呈降低趋势。且OX40L峰值水平可作为PCI术后MACE发生的危险因素之一，可作为患者预后的生物因子。

此外，本研究结果还发现，糖尿病、LDL-C水平是PCI治疗后STEMI患者MACE发生的重要危险因素，分析其原因在于：①长期处于高血糖状态时，心肌对缺氧的敏感性会显著上升；血糖升高可增强血小板聚集及黏附能力，抑制机体抗凝作用导致血粘度增高，进而加重微循环障碍程度，促进病情发展；糖尿病患者常伴有渗透性利尿表现，可代偿性增加左室舒张末压，进而致使心脏负荷加重。②在动脉粥样硬化形成中，被氧化修饰后的LDL-C被巨噬细胞吞噬形成泡沫细胞在初期内皮功能受损中具有重要意义[13,14]。相关研究报道，LDL-C水平较低意味着急性心肌梗死患者生存率低，分析其原因可能与病情严重者炎性因子较高，可对肝细胞ApoB mRNA表达进行抑制，进而降低LDL-C水平有关[15]。故临床针对STEMI患者行PCI治疗后应监测其OX40L、LDL-C水平变化，对危险实施分层，识别高危人群，进而制定相应措施以降低MACE发生、改善预后。本研究因研究时间和精力有限，仍存在一定的不足之处，如纳入样本较少、未与他人研究相比较等，后期仍需多中心深入研究，将有助于结果的确认。

综上所述，血浆OX40L表达在STEMI患者PCI术增高，OX40L可作为预测STEMI患者PCI术后MACE的生物因子，故早期监测OX40L水平变化对识别高危患者及治疗指导具有重要意义。

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