腹腔镜辅助下直肠癌根治术12例诊治体会

罗琳 王再新 周后族 张学贵

【摘 要】目的：探讨腹腔镜辅助下直肠癌根治术的诊治效果。方法：12例患者行经腹腔镜辅助下直肠癌根治术。结果：12例均手术成功，2例切口感染，无其他并发症发生。结论：经腹腔镜辅助下直肠癌根治术是行直肠癌根治术的有效方法。

【关键词】腹腔镜辅助；直肠癌根治术

【中图分类号】R735.3 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783（2018）02-03-0-01

直肠癌是我国常见恶性肿瘤之一， 发病率呈上升趋势，其根治术后5年生存率在50%以上，可选择传统开腹方式和腹腔镜辅助直肠癌根治术。腹腔镜直肠手术在全世界已获得较广泛的开展， 是最成熟的手术方式之一。现有的临床研究表明随着腹腔镜操作技术的不断熟练、学习曲线的缩短。腹腔镜直肠手术无论从技术操作还是从肿瘤根治的原则上都使用与直肠外科领域，其对直肠癌的根治效果，与传统的开放手术相比无显著差异。[1]我院2016年4月～2017月12月使用此方法对12例直肠癌患者行腹腔镜辅助下直肠癌根治术，治疗效果满意，现报告如下 。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组12例，年龄49～72岁，平均63岁，其中男性7例，女性5例，均为直肠癌，病人有大便习惯改变、便血等症状。肿瘤距肛门3～13cm，术前均行腹部彩超、CT检查，术前均通过肠镜检查并行病理检查，证实为直肠癌。

1.2 手术方法 患者全麻，患者仰卧，取头低足高30°的膀胱结石位。腹部5个穿刺孔。建立气腹后探查腹腔，辨认腹主动脉分叉处，于骶角水平为始，沿着腹主动脉向上剥离肠系膜，裸化肠系膜下动静脉，清扫血管周围淋巴结，于距肠系膜下动脉主干起始点1～2cm处用组织夹夹闭并离断之，肠系膜下静脉则于胰腺下缘水平用组织夹夹闭、切断。进入融合筋膜间隙（Toldt间隙），直至暴露外下方输尿管，切开乙状结肠系膜与左侧壁腹膜之间的黄白交界线，直至与内侧剥离面“会师”，继续游离直肠后壁至肛提肌水平。离断侧韧带，显露膀胱或子宫的后壁，沿Denonvilliers筋膜前后两叶之间的疏松间隙内向下剥离，直至盆底。以肿瘤远端2cm肠段、5cm系膜为切缘裸化肠管，线形闭合器离断直肠。在耻骨联合上方作4～5cm长度的切口，将带瘤的近端肠管脱出腹腔外，于肿瘤近端10cm处切除肠段，选择合适的吻合器，将其钉砧置入近端结肠。再次建立气腹，在腹腔镜直视下经管形吻合器完成吻合，生理盐水冲洗创面，查无活动性出血后，置引流管，关闭穿刺孔。如肿瘤距离肛门过短，则行Miles，游离完毕后，近端肠管造瘘，会阴组封闭肛门，取以肛门为中心，距肛缘3cm，依次切开，将切除肠管从骶前拖出，置引流管，缝合皮下、皮肤。

2 结果：

本组12例中均手术成功，2例晚期肿瘤侵犯周围脏器中转开腹。辅助切口长度3～5 cm；手术时间210～420min，平均280min；术中出血量平均100 ml。术后切口感染2例；无吻合口瘘，痊愈出院。无手术死亡，无输尿管损伤、术后出血等并发症。术后1～4 d下床活动，平均2 d；1～3 d肠蠕动恢复，平均1.6 d；术后住院时间7～30 d，平均10 d。所有病例未见切缘癌细胞残留。

3 讨论

随着腹腔镜技术的推广和应用，腹腔镜下直肠癌根治手术已经比较普及，技術逐渐成熟，它可以严格遵循肿瘤根治的原则，强调肿瘤及周围组织的整块切除、肿瘤操作的非接触原则、足够的切缘和彻底的淋巴结清扫[2]。

腹腔镜直肠全系膜切除（total mesorectal excision， tme）具有以下优势：对盆筋膜脏壁二层间隙的判断和入路的选择更为准确；腹腔镜对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确切；其所具有的创伤小、疼痛轻、肠道功能恢复快、进食和恢复活动早、住院时间短、肠粘连轻等优越性已经得到了证实，具有传统开放手术无法比拟的微创效果[3]。它具有以下优点：（1）对腹腔脏器干扰少；（2）无需用手术拉钩牵拉腹壁，组织创伤轻；（3）无需触摸挤压肿瘤，避免肿瘤转移之虞；（4）腹腔镜有放大作用，使手术视野更清晰，血管解剖和淋巴结清扫更精准，手术出血更少；（5）手术后应急反应轻，对机体免疫干扰小。由于以上原因，腹腔手术后病人疼痛轻，下床活动早，胃肠功能恢复快，住院时间短，心脑血管并发症少，伤口小美而观，心理创伤小，康复迅速，早日重返工作岗位。国内外大宗病例随访显示腹腔镜与传统手术在手术后并发症、肿瘤复发、远处转移、五年生存率等方面也优于传统手术。我们腹腔镜辅助下直肠癌根治术，能量工具采用电勾，没有新增加设备，更利于基层医院开展。

但是其存在的问题远远没有彻底解决，如适应证的选择、适合的肿瘤取出途径、消化道重建方式等，与传统手术相比较，其优缺点还需进一步探索。但是腹腔镜手术也有其固有的缺点（丧失了手的触觉、器械要求高、费用昂贵等），限制了其推广和应用，所以为了拓展这种技术的应用范围，有必要在技术上进行改进。

腹腔镜辅助下直肠癌根治术是一安全有效的方法，值得推广。

参考文献

吴硕东.普通外科腹腔镜手术图解（第1版），北京：人民卫生出版社2008：89

吴硕东.普通外科腹腔镜手术图解（第1版），北京：人民卫生出版社2008：89

吴硕东.普通外科腹腔镜手术图解（第1版），北京：人民卫生出版社2008：89