亚低温治疗的临床应用及护理

张雨薇 陈英 吴凤燕 杜祖强

【摘 要】目的：探讨亚低温治疗的临床应用及护理要点。方法：将52例患者随机分成亚低温治疗组（26例）和常规治疗组（26例），亚低温治疗组利用药物及降温毯将患者肛温控制在32-35℃，维持1-7天，其他治疗同常规治疗组。结果：与常规治疗组相比，亚低温治疗组患者预后及死亡率明显优于常规治疗组。结论：亚低温治疗配合有效的护理干预能提高和改善颅脑损伤患者的生活质量和预后，最大限度降低患者致死率及致残率。

【关键词】亚低温治疗；临床应用；护理

【中图分类号】R651.1 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783（2018）02-03-0-01

亚低温治疗又称为目标体温管理治疗，指通过外界手段如药物或者其他物理方式使患者体温处于较低的状态来降低脑细胞氧耗量，降低脑能量代谢，减少脑组织乳酸堆积，可以使患者的身体处于最有利于康复的状态，并且将所有的损害降到合理范围内[1]。近年来，随着对低温治疗研究的深入和监测治疗技术水平的不断提高，促进了亚低温治疗在危重症中的临床应用。我科自2016年4月至2017年12月开展亚低温治疗，取得了较为满意的效果。现将亚低温治疗实施的护理配合、亚低温治疗过程中的观察与护理作以下简单总结。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年4月— 2017年12月入住ICU的52例患者，其中心肺复苏4例，颅脑损伤48例（手术治疗34例，非手术治疗14例）。将其随机分成亚低温治疗组和常规治疗组。亚低温治疗组26例，男18例，女8例，年龄26-82岁，心肺复苏2例，颅脑损伤24例（手术治疗19例，非手术治疗5例）。常规治疗组26例，男17例，女9例，年龄35-78岁，心肺复苏2例，颅脑损伤24例（手术治疗15例，非手術治疗9例）。两组患者在性别、年龄、GCS评分无统计学差异，具有可比性。

1.2 治疗方法：两组所有患者在治疗前均处于昏迷状态，GCS评分≤ 8分。亚低温治疗组所有患者均带有人工气道，给予了呼吸机辅助呼吸，入院后6-72小时不等的时间给予了亚低温治疗，使用亚低温治疗时间最长7天，最短1天。同时予以抗感染、止血、脱水、营养神经、对症等治疗。常规治疗组部分患者带有人工气道，给予了呼吸机辅助呼吸，除不使用亚低温治疗外，其余治疗同亚低温治疗组。

1.3 监测指标 两组患者均进行24小时动态心电监测，密切监测体温、血压、呼吸、心率、血氧饱和度及颅内压的情况。并对两组患者预后及死亡率进行对比。

1.4 疗效评价标准 两组患者均参照GCS预后评分法进行疗效评定。结果分为良好、中度残疾、重度残疾、植物生存和死亡。

1.5 统计学处理 采用Ridit分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者出院时均参照GCS预后评分法进行疗效评定。见下表。比较结果表明：亚低温治疗组预后神经功能的改善优于常规治疗组，死亡率明显低于常规治疗组（P<0.05）。

3 亚低温治疗的实施方案

亚低温治疗仪使用前要检查仪器是否正常运转，各部件连接是否完好，避免病人皮肤与冰毯直接接触，尤其是后颈部，以免交感神经兴奋引起心动过速[2]。

低温诱导阶段：咪达唑仑以0.05mg/kg.h静脉泵入，芬太尼0.3-0.6ug/kg.h静脉泵入，或使用冬眠合剂5ml/h静脉泵入，患者Ramsay评分达到6分后，设置降温毯温度12-18℃进行低温诱导，使患者体温以1-1.5℃/h的下降速度，快速达到目标温度。

低温维持阶段：持续镇痛、镇静或冬眠合剂静脉泵入，当患者中心温度达到33℃左右时，调节降温毯温度20-25℃维持低温治疗。

复温阶段：先撤除体表降温装置，逐渐减量直至停用镇静剂或冬眠合剂，复温期间注意监测患者各项生理指标。

4 亚低温治疗的原则

在患者生命体征稳定情况下应尽早尽快实施亚低温治疗。研究认为亚低温时间和脑水肿时间窗应该一致，脑水肿高峰期一般为伤后3-7天，过早停止亚低温无助于减轻脑水肿[3]。目前，国内比较公认的亚低温治疗开始时间：心肺复苏后昏迷患者6小时内，脑梗塞或脑出血患者6-48小时内，颅脑外伤患者6-72小时内或根据颅内压决定（颅内压>20mmHg）。根据不同基础疾病，低温维持时间不同。心肺复苏昏迷患者目标低温维持24小时，脑梗死患者目标低温维持24～72小时，脑出血患者低温维持时间为8～10天，颅脑损伤患者根据颅内压情况维持24-72小时，脊髓损伤患者36-48小时，难治性癫痫持续状态患者3-5天，或者参考颅内压的情况决定持续时间。

对有以下情形者不宜进行亚低温治疗：①老年人且伴有严重心功能不全或心血管疾病；②合并休克，尚未得到彻底纠正；③处于全身衰竭状态；④婴幼儿颅脑损伤。总的来说应选择恰当的适应证，采取正确的亚低温治疗。

5 护理

5.1 环境要求 环境要求安静，空气新鲜，有条件可安置在单间，室温控制在20℃～ 25℃，相对湿度50-60% ，每天定时进行室内空气消毒，以减少感染发生率。并备好各种抢救物品、药品。

5.2 神经系统的观察 低温有可能掩盖颅内血肿的症状，复温过快，患者发生肌颤易引起颅内压增高。如因肌颤或躁动引起颅内压增高，应及时调整镇静剂或冬眠合剂的泵入速度，加强颅内压的监测，密切观察患者意识、瞳孔及生命体征的变化。

5.3 呼吸系统的监测与护理 亚低温治疗患者中枢神经系统处于抑制状态，呼吸频率相对较慢，但节律整齐，应密切观察患者呼吸频率、节律、深浅度、血氧饱和度、动脉血气分析指标及有无皮肤、口唇及指甲发绀等缺氧表现。严密观察呼吸机工作状态，根据患者病情及监测结果及时调整呼吸机设置的相应参数。

5.4 人工气道的护理 由于镇静剂的使用，患者咳嗽及吞咽反射减弱或消失。非那根的抗组胺作用，使呼吸道分泌物变粘稠[4]。应加强人工气道的管理，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道的通畅。同时加强人工气道的湿化及温化，纠正、维持病人水平衡，以防止呼吸道分泌物潴留，发生肺部感染及痰栓形成。

5.5 循环系统的监测与护理 亚低温治疗的患者，应24 h动态心电监护，密切监测患者血压、脉搏、血氧饱和度、肢端循环及面色、ECG等的变化。亚低温治疗有效，病人微循环得到改善，表现为肢端温暖，面色红润，血压正常，心率减慢，脉搏整齐有力。如病人出现面色苍白，肢端发绀，血压下降，心律不齐，说明微循环障碍，冬眠过深或体温太低，应立即停用冬眠药物并予以保暖，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，必要时使用血管活性药物改善患者微循环。

5.6 体温监测与护理 体温监测是亚低温治疗中的重要内容，亚低温治疗是否有效，有无并发症的发生，与体温的控制情况密切相关。一般保持患者的肛温在32～ 35℃ ，若患者体温超过35℃ ，达不到亚低温治疗效果，若低于32℃ ，易出现呼吸循环功能异常，体温低于28℃易出现室颤。对体温过低的患者应适当调整降温毯设置温度，若效果不好则适当降低镇静药物或冬眠合剂的泵入量，必要时停用，并对患者采取加盖被子、提高室温等保暖措施。

5.7 复温的护理 复温速度越慢越有利于亚低温发挥作用[5]。先停用冰帽、降温毯等物理降温措施，再逐渐减量直至停用镇静剂或冬眠合剂，将病人置于室温中，自然、缓慢、控制复温。使患者体温以平均4小时升高1℃的速度，在12小时以上缓慢升至36℃。避免复温过快，出现复温性休克或反弹性高温加重脑损害。若患者体温不能自行恢复，可采取加盖被子、提高室温等保暖措施以协助复温。

5.8 并发症的观察与护理

5.8.1 感染 低温使中性粒细胞和巨噬细胞的功能和数量减少，减弱免疫介导的炎症损伤，增加感染概率[6]。加强口腔护理、会阴护理，抬高床头10-30°，每1-2小时翻身、叩背，及时清理呼吸道分泌物和呕吐物，严格执行手卫生和无菌操作，保持穿刺部位清洁干燥等，以防止肺部感染、泌尿系感染、导管相关性感染等的发生。

5.8.2 心律失常 最常见的并发症是窦性心动过速、窦性心动过缓，温度过低可致室颤。应密切观察心电图的改变及心率、心律、血压的变化，并备好抢救药物和仪器。

5.8.3 凝血功能异常 亚低温引起血小板数目和功能下降，在凝血过程中一些温度敏感性的酶功能受到影响，导致凝血功能障碍。应遵医嘱定时监测血常规、凝血指标，，观察有无牙龈出血、鼻出血、胃肠道出血及皮膚黏膜有无紫癜等。

5.8.4 电解质紊乱和代谢紊乱 低体温引起代谢性酸中毒，使脂肪代谢增加，乳酸堆积。低温时钾离子向细胞内转移，可发生低钾血症；复温后又迅速回升，易致高钾血症。应遵医嘱定时监测电解质，准确记录24小时尿量，有利于判断失钾量和指导补钾[7]，复温前8小时暂停静脉或肠内补钾。

5.8.5 血糖监测 亚低温治疗可引起胰岛素抵抗，组织对胰岛素的敏感性降低，易发生高血糖。复温时胰岛素的敏感性增加，应警惕出现低血糖。密切监测血糖变化，发现异常及时处理。

5.9 体位护理 亚低温治疗中的病人最好取平卧位，避免让病人突然坐起、剧烈翻动或搬动，以防引起体位性低血压。

5.10 皮肤的护理 亚低温治疗的患者对外界的刺激反应减弱，全身皮肤易发生压力性损伤及冻伤，应每1-2小时进行翻身、拍背并活动肢体，避免降温毯与患者皮肤直接接触，密切观察患者肢端循环、皮肤颜色有无改变，并使用气垫床，保持皮肤的清洁干燥及床单元的清洁平整，以防止压疮、冻伤及静脉血栓的发生。

5.11 营养支持 早期给予营养支持能增加机体抵抗力，应给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质，鼻饲流质温度以30-32℃为宜。

总结：亚低温治疗能明显降低脑代谢及脑氧耗、减轻脑水肿、降低颅内压，使脑损害的患者获得益处。通过对26例亚低温治疗护理工作的总结与分析，正确选择适应症，严格控制降温和复温，进行连续动态的生命体征监测，严密的观察和有效的护理干预，能保证亚低温治疗的有效进行，防止感染，预防并发症的发生，能提高和改善颅脑损伤患者的生活质量和预后，最大限度降低患者致死率及致残率。

参考文献

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