全膝关节置换术中不同时机应用气压止血带的效果比较

林伟珊 杨冰玲 陈小聂 周晓君 刘燕君 刘优凤

电脑气压止血带广泛应用于全膝关节置换术(Total Knee Arthroplasty，TKA)术中，可减少术中失血，保证术野清晰，为骨与骨水泥结合提供良好的界面，已成为骨科医师的共识[1]。但止血带的应用同样存在可能造成血管和神经损伤，缺血再灌注损伤、心肺血流动力学改变等风险[2]，尤其对于TKA这样截骨面多、手术复杂、止血带应用时间长的手术，其风险更加大。在全膝关节置换术中如何正确地使用止血带?如何合理科学地应用止血带?探讨一种既合理缩短止血带应用时间，又能拥有清晰手术野同时能减少患者围术期的失血量，降低术后不良反应的方法。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选取2015年7月—2016 年7 月在我院初次进行全膝关节置换术的晚期膝关节炎患者150 例，排除标准：存在凝血功能障碍、贫血、术前静脉血栓、动脉硬化较严重、心脑肺等重要脏器功能不足，近期有活动性感染者。按照随机数表法将其划分为A、B、C 3组，每组各50 例。A 组患者中，男性27例，女性23 例；年龄52～76岁，平均(60.1±8.2)岁； B 组患者中，男性25例，女性25 例；年龄54～75 岁，平均(60.3±8.6)岁； C 组患者中，男性26例，女性24 例；年龄50～75 岁，平均(60.2±8.4)岁。3 组患者在年龄、性别、现病史、既往史等方面差异无统计学意义(P>0.05)，本研究已经通过本院伦理委员会批准，所有患者及其家属均已经签署知情同意书。

1.2 方法

选用由广州金健医疗有限公司提供的型号为JS-827A的电脑气压止血带，其止血带压力为：患者静息10 min后测量的上肢收缩压+100 mmHg，位置为股骨中上1/3处(手术期间上止血带时间1.5 h，间隔时间10 min)。所有患者手术均由同一组医生完成，术前30 min静脉注抗生素，全身麻醉, 紧贴衬垫绑缚止血带。其中，A组：全程使用止血带至关闭切口后，释放止血带。B组：术前使用止血带至关节置换完成，关闭切口前释放止血带彻底止血。C组：截骨时开始使用止血带至关节置换完成后释放止血带彻底止血。术后均用棉垫及弹力绷带加压包扎于膝关节伸直位放置，持续冷敷12 h，延迟4 h开放引流管，术后24～48 h后拔除引流(引流量<100 mL)后，应用低分子肝素钙抗凝，同时用CPM机行功能锻炼，术前、术后监测血常规，血管彩色B超检查，术后14 d拆除缝线[3]。

1.3 观察指标

通过Gross[4]提出的使用围手术期平均红细胞压积或血红蛋白计算总失血量和隐形失血量，手术时间为开始切皮肤至切口缝合，术中失血量为吸引瓶中的液体量，再加上纱布浸湿的血量(每块双层纱全部浸湿量为20 mL计算)，记录术后引流袋量，观察TKA术各级围手术期失血量情况和术后发并发症发生情况判断止血带的效果。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 止血带使用时间及围手术期失血量比较

C组止血带使用时间比A、B组短,三组之间比较差异有统计学意义(P<0.05); C组术中失血量(111.5±30.1)mL多于B组，术后引流量(297.8±84.7)mL少于A 、B组，隐形失血量(405.2±98.6)mL少于A 、B组，总失血量(816.8±107.9)mL少于A 、B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

组别手术时间/min止血带使用时间/min术中失血量/mL术后引流量/mL隐形失血量/mL总失血量/mLA组97.7±14.691.2±13.6161.5±50.1357.8±104.7503.5±107.91036.8±107.9B组93.6±17.576.0±18.670.0±19.4467.9±116.0506.4±104.61079.5±140.2C组98.9±18.545.2±17.6111.5±30.1297.8±84.7405.2±98.6816.8±107.9P>0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

2.2 三组术后并发症比较

C组术后并发症发生率低于A、B组;A组血栓发生率高于B组与C组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

组别DVT肌间血栓切口红肿天数切口感染A组5169.3±4.23B组158.8±3.61C组034.5±3.10P<0.05<0.05<0.05<0.05

3 讨论

3.1 止血带使用对手术失血量的影响

膝关节是人体最大最复杂的关节，滑膜众多，血运丰富，特别在截骨扩髓操作更易造成大量出血，故此，本研究在其他手术操作过程中不予应用止血带，而仅仅在截骨扩髓阶段使用止血带并对此进行效果观察。C组患者在手术过程中，医生在切开显露过程和关节置换完成后可以彻底止血，并用自体骨栓密封股骨开孔能有效地减少术后出血[5]。从而使术后引流量减少，相比其余两组对于减少术后关节出血引流量有显著统计学意义。C组的隐形失血量低于A、B两组，隐性失血是指全膝关节置换术后创面渗液，蓄积在关节腔内或组织间隙内；隐性失血的存在可导致术后关节腔内积血、感染概率增加及术后发热等并发症。同时也是影响患者术后脏器功能稳定及术后患肢功能恢复的主要问题[6]。据高玉镭等[7]人研究对隐形失血原因分析，止血带应用时间缩短，从而对肌肉软组织损伤减轻等因素可能是C组隐形失血量的减少原因。C组由于术后引流量及隐性失血量减少，故总失血量也相应减少。故此，止血带的应用在避免出血和减少引流量方面其疗效值得参考。合理缩短止血带应用时间将有利患者功能恢复，因此，手术室护士要正确规范使用止血带，严格掌握止血带时限，上肢一般为60 min，下肢不超过90 min，若连续使用，2次间隔为10 min。且遵循充气快、放气慢的原则，尽量缩短止血带的使用时间。放气后轻轻抚摸肢体，减轻肢体麻木，促进肢体血流恢复。熟悉手术步骤，关注手术进展，在截骨扩髓阶段提醒医生应用止血带，完成关节置换后及时释放止血带进行止血，最大限度上缩短止血带使用时间。

3.2 止血带使用对术后血栓影响

本研究A组手术全程应用止血带，优势是整个手术过程中均保持了清晰的术野，操作准确方便，手术过程中的出血量亦最少，但同时应用止血带时间显著长于B、C两组，因此术后DVT、肌间血栓等并发症明显增高。而C组的手术止血带应用时间统计学显著性低于其余两组，故缩短使用止血带，发生相关并发症风险会明显降低[8]。与研究结果相一致[9]。因此，手术护士正确掌握止血带应用方法是非常必要的。根据患者上肢收缩压和下肢大腿腿围设定个人体化压力，使止血带既发挥减少术中出血、保持术野清晰作用，又合理缩短止血带运用时间，最大限度地减少使用止血带后并发症发生，减少患者痛苦，尽早恢复功能。

3.3 止血带对术后感染的影响

感染是全膝关节置换术后严重并发症之一，也是直接导致手术失败的主要原因。作为手术室护士要将全膝关节置换手术的患者安排在洁净手术间严格层流30 min以上，控制参观人员，限制人员不必要的来回走动，并监督手术人员的无菌操作，在安装假体时提醒医生更换无菌手套，以防交叉感染。预防性应用抗生素是控制骨科手术感染最为重要的因素，而正确掌握抗生素应用时机是关键。手术室护士根据《围手术期预防应用抗菌药物指南》[10]的要求，骨科围手术期预防应用抗生素应在切开皮肤前30 min(麻醉诱导时)开始静脉给药且必须30 min内滴完，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度(>MIC90)，血清和组织内抗生素有效浓度必须能覆盖手术全过程，如手术延长到3 h以上或失血量超过1 500 mL,应补充一个剂量，必要时还可用第三次[11]。孙可等[12]发现止血带的使用时机是影响抗生素在骨与肌肉组织分布的主要因素。术中止血带的使用，不但阻断了肢体的血液循环，同时也使药物不能正常代谢，由此药物在肢体中的血药浓度也发生了明显变化。在本研究中，C组在关节暴露前不使用止血带，截骨时开始使用止血带，能使术前抗生素较高浓度分布到手术部位的骨与肌肉中。StefánsdóttAr 等[13]认为不恰当的抗生素使用时机降低了抗菌效果，同时止血带时间越长隐性失血量越多，肢体肿胀瘀斑较重，炎症反应更明显，局部及软组织中积血也是感染发生的因素。本次研究C组使用止血带时间最短的一组，术后感染例数为0，与文献结论相符。手术护士必须加强手术预防性应用抗菌药物知识的学习，积极参与手术医生和临床执业药师共同根据手术伤口的洁净度和患者个体差异，设计好围术期抗菌药给药方案。使护士对围术期抗茵药物使用的监督与干预更了解[14]，明白预防性应用抗菌药物，知道用药时机、抗菌药物名称、用法用量、给药途径、预防给药起止时间、术中有无追加剂量等方面的重要性；术中严格执行手术预防性应用抗菌药的原则，规范合理安排抗生素与止血带使用时机，使抗生素和止血带发挥最有效的作用，术中注意无菌操作，密切观察手术进展并且积极配合手术医生以在最大限度上缩短止血带使用时间，降低隐性失血量，减轻肢体肿胀，防止TKA术后伤口感染。

综上所述，在使用止血带时应权衡利弊，合理发挥止血带的作用，尽量减少甚至避免使用止血带给患者带来的负面影响。TKA手术中，关节截骨之前开始使用止血带至关节置换完成后释放止血带彻底止血，缝合关闭切口弹力绷带包扎术侧下肢的方法未影响手术操作时间，在有效减少手术总失血量的同时，明显缩短止血带应使用时间，能够有效降低术后静脉血栓等TKA手术并发症的发生率，有利于患者早日恢复[15]。

参考文献

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