脐带不同结扎方式对新生儿影响的研究进展

赵菁

摘 要：延迟脐带结扎或挤压脐带可通过胎盘输血增加新生儿血容量、增加婴儿铁储备，减少贫血及输血，减少早产儿脑室内出血、增加血氧饱和度，早产儿在出生时进行脐带挤压可以减轻窒息和降低机械通气的需求。但临床上也有DCC或UCM可使新生儿黄疸加重的情况出现，而产科医生更加关注DCC或UCM对产妇产时出血风险的影响。有研究表明，脐带延迟结扎并不影响小儿的黄疸和抢救风险。目前，生后立即结扎脐带依然是大多数国家一直沿用的临床措施，对胎盘输血的利与弊及脐带结扎的方式需进一步研究讨论。

关键词：脐带延迟结扎；脐带挤压法；早产儿

中图分类号：R722.1 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.04.017

文章编号：1006-1959（2018）04-0053-03

Abstract：Delayed umbilical cord ligation or extrusion through the placenta umbilical cord blood volume，blood transfusion increases increase newborn infants iron reserves，reduce anemia and blood transfusion，reduce intraventricular hemorrhage in preterm infants，increase blood oxygen saturation， premature infants cord can reduce asphyxia and reduce extrusion mechanical ventilation demand at birth.But there are also DCC or UCM in the clinic that can aggravate neonatal jaundice，and obstetricians pay more attention to the impact of DCC or UCM on the risk of bleeding during parturients.Studies have shown that delayed ligation of umbilical cord does not affect jaundice and risk of rescue in children.At present，ligation of umbilical cord immediately after birth is still the most common clinical practice in most countries.The advantages and disadvantages of placental transfusion and the way of umbilical cord ligation need further research.

Key words：Delayed ligation of umbilical cord；Umbilical cord extrusion；Premature infants

臍带结扎的方式仍是目前一个争议的话题。对于正常分娩的新生儿的结扎方式、延迟结扎对于早产儿利弊的探讨还在继续，目前还没一个统一的方案，需要我们进一步探讨，现综述如下。

1脐带结扎的方式

脐带结扎的方式：早期脐带结扎（early or immediate cord clamping，ECC或ICC），延迟脐带结扎[1]（delayed cord clamp， DCC），脐带挤压法[2]（milking of the umbilical cord，MUC；umbilical cord milking，UCM）。研究表明[3]，在剪断脐带前多次挤压脐带和剪断脐带后一次挤压脐带对早产儿影响没有差异。

大多学者对DCC或UCM研究时将新生儿身体位置明显低于母亲和胎盘。Vain等[4]研究发现，顺产的小儿随机放于阴道口与放于母亲的腹部或胸部，胎盘输血量差异无统计学意义。不同位置的新生儿，相同的胎盘血流入婴儿体内，同时婴儿与母亲早接触，具有促进母子感情的好处。

2有关专业机构提出的建议

WHO（2014年）提出[5]：新生儿应延迟脐带结扎1～3 min，除非需要复苏。欧洲新生儿呼吸窘迫综合征管理指南（2013）[6]建议：将新生儿置于低于母亲的位置，并至少延迟结扎脐带60 s，以促进胎盘-胎儿间的血流灌注。美国妇产科医师协会（ACOG）于2012年推出了脐带结扎最佳时机后，又于2014年再次提出实施延迟结扎脐带[7]，该建议分析了延迟结扎脐带对新生儿和产妇的影响。

3对新生儿的影响

3.1心血管系统

3.1.1血容量、血压的改变 有学者[8]用超声研究各个妊娠期胎儿脐带中的血量，将23～34孕周的新生儿挤压30 cm的脐带，发现可额外获得8～28 ml血容量。Hosono等[9]研究挤压实际脐带血量的研究显示，20例低出生体重儿30 cm的脐带显示的残留血量为（15.5±6.7）ml，这是首次对脐带的一个特定长度直接测量脐血量的研究。脐血中富含更早期的造血干细胞/祖细胞，是造血细胞和免疫细胞的起源，提高了造血能力和免疫力，因而对于早产儿意义更大。

ECC与UCM/DCC对照研究中[2，10]，DCC和UCM处理后，出生时、出生后4 h、12 h、24 h、48 h的平均血压明显升高，有显著性差异，但是仍在正常范围，24 h、72 h尿量增加。早产儿大脑对血压的波动非常敏感，特别是由于缺乏大脑自动调节的低血压[11]，胎龄越小，低血压发生率越高，血压不稳定可能是引起脑室内出血（IVH）的重要因素。早产儿血管调节能力差，若平均动脉压过低，则引起缺氧缺血性脑损伤，进而导致脑室周围白质软化，稳定的正常血压大大改善小儿的预后，而UCM/DCC提供一种简便的改善方法。

3.1.2提高血紅蛋白、血铁水平、红细胞压积、减少贫血及输血 目前很多研究[12-16]均证实，DCC/UCM可以提高血红蛋白，增加平均红细胞体积及红细胞容积，增加铁储存，减少新生儿贫血，很大程度上减少输血的风险，尤其对早产儿这方面的研究众多。一项Meta分析[15]显示，UCM可明显提高新生儿出生时及生后6周血红蛋白水平。研究表明[16，17]，新生儿每增加20～30 ml/kg的血容量，可使铁贮备增加30～50 mg，并且延续到生后3～6个月。最近的一项贫血和非贫血的母亲分娩的足月儿研究中[18]，贫血母亲分娩的小儿铁蛋白较低，贫血母亲的婴儿经UCM结扎与常规处理的比较，经UCM处理的小儿在6个月时血红蛋白和血清铁蛋白较高，差异显著。目前临床上输血仍然是治疗早产儿贫血的主要方法，因而UCM/DCC或许成为降低早产儿输血量、频次的一种低成本高收益的方法。

3.2改善各脏器、组织的功能 早产儿研究中[19-21]，应用UCM后发现，出生头10 min可以获得较高的血氧饱和度，减少了吸氧，与ECC组比较在出生的2～4 min内心率显示没有变化。改善上腔静脉血流和良好的心输出量是各系统组织器官血流标志，血容量及血压的提高必然会各脏器组织的血流灌注和氧气供应，改善其功能，减少早产儿的并发症，改善早产儿的预后，同时降低了住院时间和住院费用。

3.3死亡率的影响 Backes[22]等Meta分析显示死亡率被降低了58%。近期在美国的4500例早产儿的抢救者应用了DCC或UCM，研究结果显示[23]，胎龄<30周的婴儿进行DCC或UCM，对照历史，DCC/UCM组<30周和<27周的早产儿生存率分别为84%～94%和76%～91%，降低死亡率的报道也是首次在论文提出。在今后临床工作中还需进一步证实。

3.4心肌细胞的影响 血容量的增加是否会对新生儿的心脏受到负面影响，张春一等研究[24]对照ECC和DCC两组6 h、72 h心钠肽、脑钠素及肌酸激酶同工酶差异无统计学意义，发现DCC在增加新生儿血容量的同时并没有增加新生儿的心肌细胞的负荷，也没有导致心肌细胞的损害。

3.5 DCC和UCM可能带来的风险 Rade等[9]回顾性对比研究显示，Apgar评分在1 min、5 min和10 min评分统计学上没有差异；出生时平均体温ECC比DCC/UCM组高0.14 ℃，统计学无差异；总胆红素最高值比较，DCC/MUC组较ECC高15.01 μmol/L，尽管数据显示有增加光疗的趋势，而实际在光疗的频率方面并没有差异。许多研究表明[2，16]，DCC/UCM没有增加高胆红素的发病率及光疗频次。研究表明[25]，DCC不影响产妇的失血量，积极处理第三产程与DCC并不矛盾，胎盘血排空后会促使胎盘剥离，缩短第三产程的时间，预防产后出血应该遵循促进子宫收缩。DCC可使产妇体内血液通过胎盘流入胎儿，从而再次提示孕期纠正贫血的重要性。

4 DCC与UCM的比较

近年来DCC与UCM的比较研究逐渐增多。对早产儿的研究显示[26]，生后的头12 h UCM较DCC能获得更多的上腔静脉血流和右心室心输出量，并且生后血红蛋白、体温、生后15 h后的血压及24 h尿量UCM较DCC高，有显著性差异。在对足月儿的研究中[27]，血液动力学、大脑中动脉多普勒指标、不良结局及6周血清铁蛋白和血红蛋白均无差异，提出在新生复苏的紧急情况下DCC不可行。因此，在DCC不可行的情况下进行UCM，需要进一步的研究支持。

5前景

目前证实DCC/UCM会给新生儿带来很多好处，许多权威机构支持这一操作，但是目前还未被大多临床医生所采纳，主要是对结扎的最佳时机还没有权威性指南加以指导；DCC/UCM的益处和风险还需要更多的研究，尤其是对早产儿不同胎龄处理；UCM挤压的长度、速度也应有相应规定；UCM是否可取代DCC；对于窒息复苏的婴儿如何将复苏与结扎脐带最佳时机有机结合；DCC/MUC是否适于所有的婴儿，如有红细胞增多症潜在危险的婴儿。这一系列的问题还需要展开进一步研究。

参考文献：

[1]Mcadams RM.Time to implement delayed cord clamping[J].Obstetrics&Gynecology;，2014，123（3）：549-552.

[2]Upadhyay A，Gothwal S，Parihar R，et al.Effect of umbilical cord milking in term and near term infant：randomized control trial[J].American Journal of Obstetrics&Gynecology;，2013，208（2）：1-6.

[3]Hosono S，Mugishima H，Takahashi S，et al.One-time umbilical cord milking after cord cutting has same effectiveness as multiple-time umbilical cord milking in infants born at<29 weeks of gestation：a retrospective study[J].J Perinatol，2015，35（8）：590-594.

[4]Vain NE，Satragno DS，Gorenstein AN，et al.Effect of gravity on volume of placental transfusion：a multicentre，randomized，non-inferiority trial[J].Lancet，2014，384（9939）：235-240.

[5]The World Heath Organization.Cord clamping for the prevention of iron deficiency anaemia in infants：optimal timing[EB/OL].（2014-02-05）[2014-02-08].

[6]Sweet DG，Carnielli V，Greisen G，et al.European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants 2013 update[J].Neonatology，2013，103（4）：353-368.

[7]McAdams RM.Time to implement delaying cord clamping[J].Obstet Gynecol，2014，123（3）：549-552.

[8]Barbieri C，Cecatti JG，Surita FG，et al.Sonographic measurement of the umbilical cord area and the diameters of its vessels during pregnancy[J].Journal of Obstetrics&Gynaecology; the Journal of the Institute of Obstetrics&Gynaecology;，2012，32（3）：230-236.

[9]Hosono S，Hine K，Nagano N，et al.Residual blood volume in the umbilical cord of extremely premature infants[J].Pediatrics International Official Journal of the Japan Pediatric Society，2015，57（1）：68-71.

[10]Katheria AC，Leone TA，Woelkers D，et al.The effects of umbilical cord milking on hemodynamics and neonatal outcomes in premature neonates[J].Journal of Pediatrics，2014，164（5）：1045.

[11]Verharen EA，Hummel LA，Bos AF，et al.Near-infrared spectroscopy to detect absence of cerebrovascular autoregulation in preterm infants[J].Clinical Neurophysiology，2014，125（1）：47-52.

[12]Rabe H，Diaz-Rossello JL，Duley L，et al.Effect of umbilical cord clamping and other strategies to influence placental transfusion at preterm birth on maternal and infant outcomes [J].Cochrane Database Syst Rev，2012，15（8）：CD003248.

[13]Mercer JS，Vohr BR，Erichson-Owens DA，et al.Seven-month developmental outcomes of very low birth weight infants enrolled in a randomized controlled trial of delayed versus immediate cord clamping[J].Journal of Perinatology，2010，30（1）：11-16.

[14]March MI，Hacher MR，Paeson AW，et al.The effects of umbilical cord milking in extremely preterm infants：a randomized controlled triad[J].Journal of Perinatology Official Journal of the California Perinatal Association，2013，33（10）：763-767.

[15]Mormile R，Vittori G，Vitale R，et al.Delayed cord clamping in full-term neonates：is it time for outlining exclusion criteria[J].Journal of Pediatric Endocrinology&Metabolism;，2013，26（1-2）：187-188.

[16]Andersson O，Hellstrom-Westas L，Andersson D，et al.Effect of delayed versus early umbilical cord clamping on neonatal outcomes and iron status at 4 months：a randomised controlled trial[J].BMJ，2011，343（7836）：d7151.

[17]Ranjit T，Nesargi S，Rao PN，et al.Effect of early versus delayed cord clamping on hematological status of preterm infants at 6 wk of age[J].Indian Journal of Pediatrics，2015，82（1）：29-34.

[18]Bora R，Akgtar SS，Venkatasubramaniam A，et al. Effect of 40-cm segment umbilical cord milking on hemoglobin and serum ferritin at 6 months of age in full-term infants of anemic and non-anemic mothers[J].Journal of Perinatology Official Journal of the California Perinatal Association，2015，35（10）：832-836.

[19]Smit M，Dawson JA，Ganzeboom A，et al.Pulse oximetry in newborns with delayed cord clamping and immediate skin-to-skin contact[J].Archives of Disease in Childhood Fetal&Neonatal; Edition，2014，99（4）：F309-F314.

[20]Katheria A，Blank D，Rich W，et al.Umbilical cord milking improves transition in premature infants at birth[J].PLOS One，2014，9（4）：e94085.

[21]Valero J，Ddesantes D，Puchalt AP，et al.Effect of delayed umbilical cord clamping on blood gas analysis[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2012，162（1）：21-23.

[22]Backes CH，Rivera BK，Haque U，et al.Placental transfusion strategies in very preterm neonates：a systematic review and meta-analysis[J].Obstet Gynecol，2014，124（1）：47-56.

[23]Patel S，Clark EA，Rodriguez CE，et al.Effect of umbilical cord milking on morbidity and survival in extremely low gestational age neonates[J].Am J Obstet Gynecol，2014，211（5）：519.

[24]張春一，萧国良，杨杰.延迟结扎脐带对新生儿心肌细胞的影响[J].中国妇幼卫生杂志，2015，6（3）：18-21.

[25]Airey RJ，Farrar D，Duley L.Alternative positions for the baby at birth before clamping the umbilical cord[J].Cochrane Database of Systematic Reviews，2010，10（10）：CD007555.

[26]Anup CK，Giang T，Larry C，et al.Umbilical cord milking versus delayed cord clamping in preterm infants[J].Pediatrics，2015，136（1）：61-69.

[27]Jaiswal P，Upadhyay A，Gothwal S，et al.Comparison of tow of intervention to enhance placental redistribution in term infants：randomized control trial[J].Eur J Pediatr，2015，174（9）：1159-1167.

收稿日期：2017-10-9；修回日期：2017-10-16

编辑/杨倩