管理不良事件报告系统的建立

潘慧娴 姜鸿 李卓婷 胡雅洁 蔡志玲 赵东艳

[摘要] 为了提高现代化医院的管理水平，在日常工作中，医院应鼓励临床和管理人员关注管理问题，发现管理缺陷，消除因管理因素或管理行为带来的不良后果。本文结合现代医院管理制度内在要求，创新性地提出了管理不良事件的定义及分级，对管理不良事件的工作机构及职责进行了梳理，并对工作机制和流程进行了初步设计，通过实际案例分析对在工作中推行管理不良事件上报的注意问题进行了探讨。

[关键词] 医院管理；不良事件；上报；分析

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）03（b）-0179-03

Establishment of management adverse events reporting system

PAN Huixian JIANG Hong LI Zhuoting HU Yajie CAI Zhiling ZHAO Dongyan

VIP Medical Service Department， Peking Union Medical College Hospital， Beijing 100730， China

[Abstract] In order to improve the management level of modern hospitals， hospitals should encourage clinical and management personnel to pay attention to management problems， find management defects and eliminate adverse consequences caused by management factors or management behaviors in daily work. Combining with the inherent requirements of the modern hospital management system， this paper innovatively proposes the definition and classification of adverse events in management and the organization and responsibilities of the management of adverse events. The working mechanism and process are preliminarily designed. Finally， this paper discusses the attention problems in the management of the reporting of adverse events through actual case analysis.

[Key words] Hospital management； Adverse event； Reporting； Analysis

患者安全是醫疗卫生系统最为关注的问题，也是医院管理中的重要问题。如何提高服务质量，减少医院不良事件已成为当前医疗卫生服务行业面临的重要课题。北京协和医院（以下简称“我院”）的实践证明，建立非惩罚性、学习型的不良事件与患者安全隐患报告、分析与反馈系统，能尽快找到出现问题的原因并加以解决，消除安全隐患[1]。医院管理人员在管理工作中，因管理流程、管理行为、自身因素及其他因素造成医疗安全和院区安全存在隐患或引起不良后果时，应及时上报管理不良事件。为了促进医院管理工作的持续改进，提高医院管理科学化水平，完善现代医院管理制度，在医院推行管理类不良事件上报工作势在必行。

1 基本定义及分级

医院不良事件广义上可分为医疗不良事件和管理不良事件两大类，其中医疗不良事件包括护理不良事件、药物不良事件、输血不良事件、感染不良事件、器械不良事件五类。所谓管理不良事件是指医院管理人员在管理工作中，因某些管理行为或者因素可能引起或已经造成不良后果的事件[2]。我院根据JCI第4版评审标准中“质量改进与病人安全”章节要求[3]，在阅读国内外大量文献的基础上，结合国内外其他已通过JCI认证医院的经验[4-7]，将管理不良事件按照事件后果和管理因素分为3个等级：Ⅰ级事件，因管理行为或管理因素造成严重后果；Ⅱ级事件，存在管理差错，未造成严重后果；Ⅲ级事件，及时发现错误，未形成不良后果。根据实际工作，管理不良事件可分为以下类别：①行政事件，因公文流转、行政审批、信息沟通、制度执行等影响医院管理工作的不良事件；②管理服务事件，因行政人员工作流程、工作方法、工作态度、劳动纪律等影响医疗安全，对部门及医院造成不良影响的事件；③安全保密风险事件，因规章制度执行不到位，保密意识松懈导致的有泄密风险的不良事件；④其他不良事件，如公共设施事件、信息网络事件、治安事件、后勤支持与食品安全事件等综合保障方面的不良事件。

2 管理不良事件的工作机构及职责

2.1 工作机构

管理不良事件上报实行医院管理专业委员会领导下的质量管理小组负责制。质量管理小组成员由1名组长和2名组员担任，并设若干联络员。组长由管理专业委员会成员中的中层干部担任，组员由管理专业委员会成员中的非中层干部担任，并定期轮值，联络员由不良事件主责处室负责人指定。质量管理小组全面负责管理不良事件的调查了解、沟通协调、初步意见出具及答复。

2.2 工作职责

工作机构的主要职责如下：①对于不良事件，质量管理小组须以专项调研形式开展研究、科学分析、有管理理念及改进措施；②每天登陆办公自动化系统（OA）查收管理不良事件工单，按照事件分类知会相关部门、确定相关部门联络人，进行电话/会议核实；③对不良事件进行集中分析，通过各种方式开展调查研究，查找原因，及时提出处理意见及系统改进方案；④不良事件需在10个工作日内办结，OA填写办理情况，并返回管理专业委员会秘书处（院办公室）；⑤对于已经完成分析和改进的管理不良事件，在事件发生后第1、4个月定期追踪改进效果，推动持续改进；⑥具体工作时限如下，质量管理小组值班组员每天登陆OA查收工单，组长、组员沟通工单内容及下一步方案，同时OA知会涉及部门，此项工作需在2个工作日内完成；主责部门负责人指定本部门联络人后，质量管理小组与其进行电话或者会议沟通了解情况，并通过实地调研、科学分析，运用管理理念和方法提出实际可行的操作建议，此项工作需在5个工作日内完成；最后，质量管理小组成员填写OA办理情况，返回管理专业委员会秘书处进行反馈，此项工作需在3个工作日内完成。

3 信息系统设计及处理流程

临床科室和职能处室工作人员均可作为上报人。发现或发生不良事件后，可通过电话、纸质和网络途径进行上报。医院内部自动办公会系统设置“管理不良事件上报”模块，上报人可从OA上侧功能栏发起申请。Ⅰ级管理不良事件必须报告，在上报事件的同时主责处室应按照既定流程进行紧急处置。作为第三方机构，原则上质量管理小组对Ⅰ级事件的调查分析应在事件处置完成后进行。Ⅱ级、Ⅲ级管理不良事件自愿报告，鼓励主动上报。填报时可选择实名填写，亦可匿名填写（若选择匿名填写，无法收到后续处理结果回复）。OA系统左侧流程树设置“管理不良事件”模块，向质量管理小组成员及秘书处值班人员开放权限，可以实现登记、查询、办理、提取数据、督办发起等功能。质量管理小组收到不良事件上报后，首先进行调查核实，紧急事件或重大管理漏洞和安全隐患立即报告上级主管领导。一般事件应组织相关职能部门进行调查核实，集中分析原因，并做好记录。

在调查核实和原因分析的基础上，行成系统改进方案。经质量管理小組讨论达成一致后，报医院管理专业委员会审议。对于医院管理具有持续改进和优化作用，有利于阻止同类事件再次发生的典型事件，管理委员会审议通过后上报医院院长办公会进行具体案例分享。具体上报及处理流程见图1。

4 调查分析示例

质量管理小组接医院职工匿名上报管理不良事件1例，具体问题描述：门诊二层采血窗口排队时长超过70 min，因为医院采血高峰时间为上午8∶00～8∶30，与医生开诊时间重合，造成门诊楼人流量大，存在安全隐患。质量管理小组通过实地调研，将此类事件归为管理不良事件里的Ⅲ级事件，事件的发生原因为协调配合问题，事项类别为安全保卫、后勤保障、人事管理，主责部门相应为医院的保卫处、后勤保障处和人力资源处。同时，质量管理小组安排专人现场实时记录就诊人数与排队状况，分析关键环节，通过建议相关部门增加采血人员和提早采血事件等措施缓解高峰期人数。改进后的效果如下：患者采血等候时间由70 min缩短至15min，采血高峰人数明显减少，高峰期由8∶00～8∶30变为7∶20～7∶40，与医生开诊时间错开。

5 注意事项

5.1 强调非惩罚性报告制度

在实际工作中，医疗不良事件上报的首要原则就是非惩罚性，实施非惩罚性不良事件上报制度有助于医院安全文化的建立，使医院工作者对不良事件上报建立正确的认识[8-9]。医院工作者对于管理不良事件上报存在的顾虑会比较多，因此在上报系统设计中增加了匿名上报的选择，可以消除顾虑，同时在培训中着重强调管理不良事件只针对事件本身，不单纯追查个人的原因，而是从工作制度、工作流程及环节上寻找原因，提出相应的防范措施，避免同类事件重复发生[10]。

5.2 建立激励机制

医院应设立专项绩效奖励，对于主动上报管理不良事件数量和质量位于前列的职能处室给予奖励[11]。年底进行专项评优奖励，同时在选拔任用干部、职称晋升、评选先进等方面作为重要参考指标[12]。

5.3 加强基层走访

作为医院管理工作者，一方面要注意采集通过管理不良事件报告得来的安全信息，另一方面，要增加基层走访的次数，主动获取信息[11]。管理者走访理念源于20世纪80年代初美国的管理界，即管理者不应坐在办公室里，每周至少要花费1 h到实际工作中进行走访，要遍及管理的每个角落[12-13]。走访目的在于让管理者发现工作中的问题，加强与临床的沟通和交流，把管理者的安全理念运用到实际工作当中，并加强医院安全文化的建立。

5.4 加强培训并注意保密工作纪律

广泛开展管理不良事件报告培训，并通过对使用者的半访谈式问卷对下一步工作提出修正[14]，促进报告制度的合理性、报告流程的简易性，从而使整个管理不良事件报告体系得到进一步完善。同时注意不在公开场合或通过微信、微博等社交媒体讨论医院不良事件个例，或传播不利言论。

5.5 关注质量的持续改进

对于已经完成分析和改进的管理不良事件，采用PDCA循环管理模式定期追踪改进的效果，推动管理质量的持续改进[15-17]。

5.6 不断完善管理不良事件上报的信息系统

医疗不良事件上报的实践证明，使用手工和电话上报不良事件，会因为上报人的主观原因和专业知识等，造成上报信息的不完整[18]。医院应鼓励大家尽量使用信息系统上报管理不良事件，质量管理小组可通过数据基本采集单元每季度对上报数据进行分析汇总，通过定期对使用者的问卷调研促进管理不良事件信息上报系统的不断完善。

6 小结

近几年来，医疗安全越来越受到国内外医疗管理部门的重视，医院安全管理已经成为医患都十分关注的问题[19]。为了识别管理不良事件并从中吸取教训，在维持原有的医疗不良事件上报系统的情况下，建立管理类不良事件上报系统，对于创建医院安全文化氛围，保证患者安全和医院安全都十分重要[20]。本文首次提出管理不良事件的说法，仅对管理不良事件的定义、级别、上报流程、信息系统等进行探讨，未进行深层次的分析和探索，待该工作正式开展一段时间后，根据实际工作成效展开进一步的数据分析与研究，以达到有效提高现代化医院管理水平的目的。

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（收稿日期：2017-11-21 本文编辑：李岳泽）