骶骨肿瘤术前供血动脉栓塞的临床应用

刘玉金， 徐家华， 武 清

骶骨肿瘤占脊柱肿瘤的1%～7%，位于腰椎和两侧髂骨之间，因位置深，手术不易暴露，血供丰富，与周围组织粘连，手术视野不清，术中出血多，肿瘤往往难以彻底切除。因手术创伤大，并发症多，死亡率高，被认为是抢救性手术［1-3］。骶骨肿瘤血供极为丰富，可来自骼内外动脉、骶正中动脉及其分支，也可由腰动脉或股深动脉供血。骶骨肿瘤的术前供血动脉栓塞为解决术中出血提供了一种有效的治疗方法。本文通过对42例骶骨肿瘤术前栓塞的回顾性分析，旨在总结骶骨肿瘤动脉血供来源及术前栓塞的价值。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 临床资料 42例骶骨肿瘤患者中，男20例，女22例，年龄22～70岁，中位年龄47岁。全部病例均经临床CT或/和MR检查，并经手术病理证实。病理组织学类型有脊索瘤14例、神经鞘瘤8例、转移瘤7例、骨肉瘤1例、骨软骨肉瘤3例、骨巨细胞瘤5例、成血管细胞瘤1例、多发性骨髓瘤1例、血管肉瘤1例、成软骨细胞瘤1例。

1.1.2 器材与设备 导管选用5 F猪尾导管、Cobra导管、RUC导管、RH导管；2.7 F Progreat，导丝以0.035英寸超滑导丝为主，Progreat导管配套导丝。设备为Siemens Artis Zee Floor DSA，300 mgI/mL欧乃派克对比剂。

1.2 方法

1.2.1 造影方法 常规Seldinger技术穿刺股动脉，5 F猪尾导管行腰3水平腹主动脉造影，全面评估肿瘤供血动脉，了解肿瘤主要供血动脉来源。继而行选择性或超选择性造影，明确肿瘤供血动脉的走行、分支形态和肿瘤染色情况。结合术前CT或/和MRI检查的肿瘤位置，明确直接参与肿瘤供血的靶动脉，插管避开供应正常组织，特别是脊髓动脉分支。

1.2.2 栓塞治疗 根据造影情况，明确插管至肿瘤供血动脉后，透视下缓慢漂注明胶海绵颗粒与对比剂的混合液以栓塞肿瘤瘤床及供血动脉，直至出现该供血动脉的血管铸型。对较小的供血动脉，使用2.7 F Progreat导管，以150～510 μm明胶海绵颗粒栓塞，如供血动脉较为粗大，需在供血动脉的主干加用2 mm×2 mm×10 mm明胶海绵条栓塞。对可能存在的多支供血动脉要分别插管进行造影、栓塞，栓塞后重复造影，评估栓塞效果。栓塞至肿瘤染色减少75%以上。

1.2.3 手术切除 栓塞完成后24 h内进行肿瘤切除术。统计术中、术后24 h出血量。术中、术后是否因大出血致休克或死亡。观察栓塞后相关并发症，如栓塞后综合征、皮肤肌肉缺血、非靶器官栓塞，是否有栓塞后缺血导致的神经麻痹引起下肢感觉运动障碍，是否有切口愈合延迟、不愈，切口感染、坏死，栓塞后痛疼分级。

2 结果

2.1 肿瘤供血动脉造影及栓塞情况

本组共经造影明确并栓塞肿瘤供血动脉98支（其中右腰2动脉1支、左腰3动脉1支、右腰3动脉3支、左腰4动脉6支、右腰4动脉8支、左腰5动脉1支、左骶外侧动脉9支、右骶外侧动脉11支、左髂腰动脉1支、右髂腰动脉6支、骶正中动脉1支、左臀上动脉10支、右臀上动脉8支、左臀下动脉10支、右臀下动脉8支、左阴部内动脉8支、右阴部内动脉6支）。所见动脉程度不一的供应肿瘤（图1①～⑥）。所见直接参与肿瘤供血之动脉均顺利栓塞。

2.2 手术治疗经过

所有肿瘤外科切除手术均在介入治疗后24 h内进行，且均得到完全切除。术中、术后24 h内出血量 40～7 200 mL，平均（1 255.2±982.1） mL。外科切除术中见肿瘤不同程度缺血，境界较清楚，苍白变性，与周围组织粘连减少，易剥离。手术标本见肿瘤切面有不同程度坏死灶，镜下肿瘤组织均有不同程度的坏死、液化，部分肿瘤边缘有假包膜形成。

2.3 并发症

栓塞后28例出现程度不一的骶尾部、下腹部疼痛，疼痛评分平均（4.18±1.26）分。痛疼程度与肿瘤大小及栓塞程度有关。2例患者出现肿瘤侧下肢疼痛。无明显异位栓塞表现，无血尿、血便等膀胱、直肠损伤表现。疼痛以阶梯止痛药物及配合营养神经药物控制满意。

图1 骶骨肿瘤供血动脉示意

3 讨论

骶骨肿瘤种类复杂，以脊索瘤、骨巨细胞瘤、神经原性肿瘤多见。全面的血管造影可以明确肿瘤血供来源，是后续成功实施栓塞的前提。本组病例显示骶骨肿瘤血供来源复杂，应密切结合术前影像学检查，根据肿瘤大小、位置及与周围组织结构的关系，实施全面的血管造影。除了常见的髂内动脉、骶外侧动脉和骶正中动脉供血外，还要注意腰动脉、臀上动脉等的供血或侧支吻合。

单纯外科直接切除术是在术中结扎髂内动脉或暂时阻断腹主动脉以减少术中出血，此术式操作复杂，手术时间长，并发症多［4］。Simpson 等［5］报道 12例骶骨肿瘤切除术，术中虽然结扎了髂内动脉，但平均失血量达7 000 mL，其中1例术后即刻因严重出血而死亡。国外内报道骶骨肿瘤单纯外科直接切除术术中出血量可达1 600～13 000 mL，可并发失血性体克，甚至死亡［6-10］。因此，减少术中出血是保证手术成功的关键。1975年，Feldman等［7］首次报道了在骨肿瘤手术切除前，经导管动脉栓塞治疗取得了满意效果。此后，骨肿瘤的术前栓塞受到外科医师的重视，许多中外学者做了大量对照研究［8-13］，手术成功的关键与选择的栓塞物、栓塞方法及手术时机密切相关。

肿瘤血管栓塞可以减少术中出血，增加彻底切除的可能性和降低手术的危险性。Gellad等［13］认为术前栓塞成功的标准是：栓塞后重复造影示肿瘤染色较栓塞前减少75%或以上，且术中失血量＜3 000 mL。肿瘤动脉的栓塞一定要彻底，栓塞肿瘤供血动脉一定要超选入靶动脉血管造影了解肿瘤血供，力求栓塞所有靶供血动脉。注入栓塞微粒时微导管力求深入，注射压力不能太大并密切透视观察，防止反流而造成误栓。巨大骶骨肿瘤必要时行供血髂内动脉主干以2 mm×2 mm×10 mm明胶海绵条栓塞。关于手术时机，Waisman等［3］主张应在栓塞后3 d内手术，最好在栓塞后24 h内手术。Gellad等［13］曾报道单纯选用明胶海绵栓塞动脉后，血管内血栓实际上在栓塞后24 h内就开始溶解，可有部分肿瘤血管再通和邻近侧支循环重建。因此为保证最佳手术时机，在明确诊断、完备术前检查及实施栓塞后，应尽早安排手术，以免延误最佳手术时机，有效防止血管再通或侧支循环建立。当然有效的栓塞无疑也是有效的保守治疗方式之一［14］。

本组研究进一步明确了骶骨肿瘤的动脉供血来源以及术前栓塞的重要价值。术前栓塞对有效减少术中出血，降低手术的危险性，增加肿瘤切除率，具有重要的临床推广意义。

［参 考 文 献］

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