球囊扩张结合支架取栓治疗出血性颅内静脉窦血栓形成9例

任红瑞， 闫 磊， 郭 栋， 水少锋

颅内静脉窦血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）占脑血管疾病 0.5%～1.0%［1］。 临床症状多样，常为亚急性或慢性迁延起病，往往漏诊或误诊［2-3］。该病治疗方案有全身抗凝、经颈动脉溶栓、静脉窦内留置微导管溶栓、静脉窦内机械性碎栓、外科手术开放静脉窦等。CVST患者30%～40%伴发脑出血［4-5］，溶栓治疗风险较高。对这部分患者，机械开通闭塞静脉窦术中实现即刻再通，可能预后较好。本研究回顾性分析经球囊扩张结合支架取栓术治疗的9例出血性CVST患者临床资料，观察治疗安全性及有效性。

1 材料与方法

1.1 研究对象

2015年1月至2016年12月郑州大学第一附属医院采用球囊扩张结合Solitaire支架取栓术治疗CVST伴脑实质出血患者9例（均经MRI、MRV确诊，1例病程超过3个月，2例超过2个月），其中女5例，男4例，平均40（21～61）岁；发病至接受治疗平均时间为 26（1～90） d；Glasgow 昏迷量表（GCS）评分平均12（8～15）分。9例患者中血栓累及单个静脉窦4例，累及多个静脉窦5例；8例出血在脑叶，1例在双侧小脑半球；8例首发症状为头痛，1例为痫性发作，入院前出现昏迷（表1）。

表1 9例CVST伴脑实质出血患者临床资料

1.2 治疗方法

改良Seldinger法穿刺右侧股动脉，置入5 F血管鞘、5 F导管行诊断性全脑血管造影，观察脑动静脉循环时间，双侧静脉窦、颈内静脉充盈缺损，头皮静脉扩张情况，明确血栓形成范围及程度，脑动静脉循环时间＞9 s提示异常；穿刺右侧股静脉，置入6 F血管鞘，6 F导引导管引入血栓形成侧颈内静脉颅底水平；微导丝与微导管配合逆行送至上矢状窦中前1/3处，微导管到位后退出微导丝，行静脉窦内正侧位DSA造影；根据血栓所在静脉窦位置及病灶长度，沿微导丝引入3.5～4.0 mm管径Gateway球囊扩张导管至上矢状窦中前1/3处，以工作压由上矢状窦至乙状窦分段充盈球囊、机械性碎栓并对静脉窦狭窄部位进行扩张；同法再次将球囊送至上矢状窦中前1/3处，充盈后回拉球囊取栓；退出球囊，沿微导丝送入Rebar-27微导管，送入不同规格Solitaire支架，于上矢状窦内释放支架，支架张开后透视下回拉支架及微导管至导引导管内，同时回抽导引导管内血液以防肺栓塞，退出支架，取出血栓（根据血栓形成情况，可重复拉栓操作2～4次，直至静脉窦主干再通，静脉窦内血栓充分取出）；经微导管行静脉窦造影及经颈动脉行全脑血管造影复查，观察静脉窦再通及血流恢复情况；行DynaCT头颅扫描，观察术中脑实质出血有无加重或有无新发出血灶。

术后规范抗凝治疗，皮下注射含抗活化Ⅹ因子的低分子肝素（LMWH）180 U（2次/d），使活化部分凝血活酶时间（APTT）延长 2倍，维持 3～7 d后交替口服华法林6～12个月，定期复查血凝试验调整华法林剂量，将凝血酶原时间（PT）维持在25～30 s，国际标准化比值（INR）控制在2～3。同时积极治疗原发疾病，予以营养脑细胞、改善脑循环药物。出院前评估GCS评分，出院后3、6、12个月随访复查MRV。

2 结果

9例CVST患者术中、术后均未出现与操作相关颅内或全身出血并发症。术后血管造影证实所有患者静脉窦主干恢复通畅，脑动静脉循环时间缩短（图1、表2）。术后3～7 d复查MRV显示，所有患者静脉窦结构清楚。出院时8例临床症状得到改善（1例术前昏睡患者意识障碍好转，遗留认知障碍，1例遗留一侧肢体功能障碍，4例痫性发作得到控制），GCS评分平均恢复至14分，1例术前昏迷患者意识障碍无缓解自行出院；随访3～12个月，平均8个月，未再出现血栓复发相关神经功能症状。

3 讨论

图1 球囊扩张结合支架取栓术治疗CVST伴脑实质出血影像

表2 9例CVST伴脑实质出血患者治疗效果

CVST因危险因素多样、临床症状缺乏特异性，易被漏诊和误诊，漏诊率可达75%［2-3］。临床表现与静脉窦形成部位、性质、范围及继发性脑损伤程度等相关，80%以上患者首发症状为头痛。伴发脑实质出血是CVST常见病理改变［6］，CVST患者 30%～40%伴发脑实质出血，原因为：①血栓形成后血流动力学改变，脑静脉回流受阻，脑皮质小静脉压力增高，导致脑静脉出血；②血栓形成导致局部硬膜内病理性畸形血管通道开放，血流经动静脉瘘转流至皮层静脉，病理性畸形血管及局部静脉压力增高［7］，引起出血；③血栓形成后回流通道狭窄导致静脉血流速加快，诱发出血［8］。及时解除脑循环压力梯度，对出血性CVST患者尤为重要。

近年临床上对CVST认识有所提高，但缺乏统一治疗手段。治疗方案有全身抗凝、经颈动脉溶栓、静脉窦内留置微导管溶栓、静脉窦内机械性碎栓、外科手术开放静脉窦等。抗凝治疗可预防血栓扩展，促进静脉血液回流［9］，改善临床症状［10］，但对已形成血栓，侧支代偿不足、病情发展迅速，抗凝治疗可加重脑出血。一项meta分析显示，接受抗凝治疗的CVST伴脑出血患者再出血风险上升为9%［11］。静脉窦内留置微导管溶栓时溶栓剂与血栓接触充分［12］，但对皮层和深部静脉血栓溶栓效果差，有颅内感染及血管壁损伤风险。经颈动脉尿激酶溶栓治疗可迅速溶解已形成血栓，恢复血管再通［13］，但对治疗前颅内出血患者出血性并发症风险较高［14-15］。外科手术可立即开放静脉窦，但脑静脉回流尚未恢复前颅内压突然下降，可能加重脑实质出血。

出血性CVST治疗的关键在于快速恢复血流通畅，实现血管再通，降低脑组织静脉压，避免出血加重。对于治疗前颅内出血CVST患者，可行机械取栓治疗［16］。值得注意的是，机械开通CVST伴脑实质出血患者静脉窦可避免溶栓药物应用，防止出血加重。本组所有患者闭塞静脉窦均实现再通。球囊扩张可一定程度消除静脉窦狭窄，同时清除窦内血栓，防止复查。Solitaire支架具有较好的可塑性及可控性［17］，其整体开环、局部闭环设计在颅内静脉窦内应用良好，有助于清除静脉窦贴壁血栓，恢复血流通畅。由于CVST发病机制与动脉粥样硬化不同，术后即刻作影像评估较为困难，尤其是对重症CVST患者，而手术主要目的是开通静脉窦，恢复血流。有研究报道球囊扩张静脉窦术中出现静脉窦壁穿孔［18］，本组患者中未出现该并发症。这可能与术者操作经验及静脉窦解剖结构相关。本研究中术者严格按照手术技术规范，术中均在路图下轻柔操作导管和导丝等。

本研究结论认为，球囊扩张结合支架取栓是治疗出血性CVST患者安全、有效的方法。但本研究为观察性研究，不具有随机性，无法与其它治疗方法进行对比分析，仍需一项设计完善的随机对照试验研究加以验证。

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