血浆置换对肝衰竭患者血清炎症因子表达的影响

徐晖 潘成 何雪明 李雪清

【摘要】 目的：观察人工肝血浆置换术对肝衰竭患者血清中白细胞介素（IL）-12、IL-17、IL-35水平及肝功能的影响，探讨人工肝治疗在肝衰竭中的临床价值。方法：选取在笔者所在医院就诊的肝衰竭患者30例，入院后在肝衰竭常规内科基础上予以人工肝血浆置换术。Elisa法检测血清中IL-12、IL-17、IL-35水平。全自动生化检测仪测定肝功能指标氨酸氨基转移酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）。结果：治疗后，肝衰竭患者血清中炎性因子IL-12、IL-17、IL-35水平及肝功能指标ALT、AST均明显下降（t=11.36、21.67、14.31、29.59、32.32，P<0.01）。Spearman相关性分析，肝衰竭患者血清中IL-12、IL-17、IL-35水平与肝功能指标ALT、AST呈正相关（P<0.01）。30例患者中痊愈好转24例，恶化6例，痊愈好转患者血清中IL-12、IL-17、IL-35水平下降明显高于恶化组，差异均有统计学意义（t=37.56、37.26、41.15，P<0.01）。结论：人工肝血浆置换术可清除肝衰竭患者体内炎性因子，改善患者肝功能及促进康复。

【关键词】 血浆置换； 肝衰竭； 白细胞介素-12； 白细胞介素-17； 白细胞介素-35

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.10.005 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2018）10-0011-03

【Abstract】 Objective：To observe influence of plasma exchange on serum levels of interleukin（IL）-12，IL-17，IL-35 and liver function of liver failure patients，and investigate clinical value of plasma exchange.Method：A total of 30patients with liver failure patients were selected and given with artificial liver plasma replacement besides general internal medicine for liver failure.Enzyme-linked immunosorbent assay（Elisa） was employed to detect levels of IL-12，IL-17，IL-35.Automatic biochemical detector was used to measure amino transferase（ALT） and aspartate aminotransferase（AST）.Result：After treatment，serum levels of IL-12，IL-17，IL-35 and ALT and AST were obviously decreased（t=11.36，21.67，14.31，29.59，32.32，P<0.01）.Serum levels of IL-12，IL-17，IL-35 of liver failure patients were positively correlated to liver function indexes such as ALT and AST by spearman corelation analysis（P<0.05）.Among 30 cases，24 cases were heal better，and 6 cases were deteriorated.Descent degree of serum levels of IL-12，IL-17，IL-35 of heal better patients were obviously higher than deteroration patients（t=37.56，37.26，41.15，P<0.01）.Conclusion：Plasma exchange can remove inflammatory factors of liver failure patients，improve liver function，and promote recovery.

【Key words】 Plasma exchange； Liver failure； Interleukin-12； Interleukin-17； Interleukin-35

First-authors address：Guiping Peoples Hospital，Guiping 537200，China

肝衰竭是由多種因素所致的严重肝损伤，大量肝细胞坏死引起肝功能发生严重障碍，如解毒、生物转化、排泄等，产生肝性脑病、凝血功能障碍、腹水及黄疸等主要临床表现，对患者的生存构成了严重威胁[1]。目前临床对肝衰竭治疗措施主要包括内科综合干预和肝移植，其中内科干预措施包括去除病因、改善免疫功能及防治各种并发症等，然而肝衰竭患者的病死率仍高达60%～75%，肝衰竭仍是危及生命的一类疾病[2]。肝移植被视为肝衰竭有明显长期治疗效果的方法，却因肝源有限、费用昂贵及普通医院难以开展等因素，在临床应用中受到一定的限制[3]。

随着人工肝支持系统在临床的应用，肝衰竭的内科治疗效果取得较大提高，血浆置换术作为人工肝支持系统中最常用的疗法，以异体新鲜血浆置换含有大量毒性物质的血浆，不仅清除了代谢产物、保持机体内环境稳定，也促进了肝功能的恢复等[4]。文献[5]报道肝衰竭病程中会激活大量炎性细胞因子，这些因子相互影响、共同作用，通过直接或间接信号通路对肝脏造成严重损伤。肝衰竭发病机制的研究中发现白细胞介素（IL）-12、IL-17、IL-35等细胞因子与肝细胞的坏死、肝衰竭密切相关[6-7]。在本研究中，进一步探讨了人工肝血浆置换中上述炎性因子与肝衰竭患肝功能及预后的相关性，为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年5月-2017年7月在笔者所在医院就诊的肝衰竭患者30例为研究对象，纳入标准：（1）符合《肝衰竭诊治指南（2012年版）》的诊断标准[8]；（2）年龄30～70岁；（3）无多器官功能严重障碍者；（4）均为初治患者；（5）患者或患者家属自愿加入本治疗方案，且签署知情协议。排除标准：（1）伴自身免疫性疾病者；（2）多原因所致非肝衰竭性高胆红素血症者；（3）伴肿瘤等恶性疾病者；（4）既往肝脏手术者；（5）难以接受血浆置换者。研究符合医学伦理学要求。其中男18例，女12例；年龄34～65岁，平均（44.76±5.78）岁；其中急性、亚急性肝衰竭8例，慢性肝衰竭6例，慢加急性肝衰竭16例。

1.2 治疗方法

入院后在肝衰竭常规内科基础上，予人工肝血浆置换术。具体操作：治疗前行单针双腔导管股静脉置管，术前常规应用异丙嗪（辅仁药业集团有限公司，国药准字H21020918，规格：12.5 mg×100片/瓶）25 mg、地塞米松（广东华南药业集团有限公司，国药准字H44024469，片剂规格：0.75 mg）5 mg预防过敏，根据患者凝血功能在术前、术中酌情使用低分子肝素（深圳市天道医药有限公司，国药准字H20056845）抗凝，术中持续心电监护、术后使用鱼精蛋白（上海上药第一生化药业有限公司，国药准字H31020515，规格：5 ml：50 mg×5支/盒）对抗肝素，每次血浆置换量2600～3000 ml，间隔2～4 d治疗1次，血浆置换最少2次、最多5次，血浆置换使用血液净化装置ACH-10人工肝机；对血浆置换术前并发症如肝肾综合征、消化道出血、自发性腹膜炎、电解质紊乱等予相应处理。

1.3 观察指标

（1）白细胞介素（IL）-12、IL-17、IL-35水平检测。标本采集：于入院的第2天清晨（人工肝治疗前血标本）及人工肝治疗后的次日清晨经肘静脉采血，室温离心3 000 r/min，10 min，分离血清置于-20 ℃待测，在治疗前后应用酶联免疫吸附法（Elisa），按说明书操作测定。（2）肝功能水平。检测患者的丙氨酸氨基转移酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST），采用酶法在笔者所在医院检验科全自动生化分析仪上测定。

1.4 疗效评价标准

疗效评价标准根据《肝衰竭诊治指南（2012年版）》标准拟定[8]。临床治愈：（1）黄疸消退，肝脏恢复正常大小；（2）临床症状如纳差、腹胀、乏力、尿少及肝性脑病等基本消失；（3）肝功能指标基本恢复正常；（4）凝血酶原活动度（PTA）、国际标准化比值（INR）恢复正常。临床好转：（1）临床症状：纳差、腹胀、乏力以及出血倾向等显著改善，肝性脑病消失；（2）腹水、黄疸等体征显著好转；（3）肝功能指标显著改善（TBil降至正常值5倍以下，PTA>40%或INR<1.6）。急性、亚急性肝衰竭常以临床治愈率作为判断标准。慢加急性、慢性肝衰竭以临床好转率作为判断标准。

1.5 统计学处理

本研究数据采用SPSS 19.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，直线相关性分析应用Spearman法处理，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后炎性因子和肝功能指标比较

治疗后，肝衰竭患者血清中炎性因子IL-12、IL-17、IL-35水平及肝功能指标ALT、AST均明显下降，差异均有统计学意义（P<0.01），见表1。

2.2 肝衰竭患者血清IL-12、IL-17、IL-35水平与肝功能指标的相关性分析

经Spearman相关性分析，肝衰竭患者血清中IL-12、IL-17、IL-35水平与肝功能指标ALT、AST呈正相关（P<0.01），见表2。

2.3 肝衰竭患者预后与炎性因子下降程度比较

30例患者中痊愈好转24例，恶化6例；痊愈好转患者血清中IL-12、IL-17、IL-35水平下降明显高于恶化患者，差异均有统计学意义（P<0.01），见表3。

3 讨论

肝衰竭是由多种因素所引起的严重肝损害，其中炎性因子在发病、肝细胞再生等方面发挥了重要作用，肝脏屏障功能受损会引起内毒素血症，促使肝内外单核巨噬细胞释放大量炎性因子，后者可诱导继发性肝细胞损害[9]。文献[10-11]研究报道，肝功能衰竭和其伴随的并发症、多器官功能衰竭，与患者体内炎性因子的异常表达联系密切。因此，清除肝衰竭患者体内的炎性因子，逆转瀑布样级联炎症反应，改善肝损害的恶性循环，对阻止肝衰竭病情进展、改善肝衰竭预后具有重要临床价值。人工肝支持系统模拟正常肝的部分功能，清除异常产生的致炎因子，维持人體内细胞因子的平衡，部分代偿肝细胞的功能，使肝脏暂时得到“休息”，有利于肝衰竭患者康复[12]。本研究通过人工肝血浆装置，有效清除各种炎性细胞因子，从而阻断或减轻这些细胞因子所介导的病理生理过程，减轻肝脏损伤，同时促进正常肝组织再生[13]。在本研究中，与治疗前比较，治疗后肝衰竭患者血清中炎性因子IL-12、IL-17、IL-35水平显著下降，同时肝功能指标ALT、AST均明显降低，说明了血浆置换有利于清除肝衰竭患者体内的炎性因子及改善肝功能。

IL-12主要由巨噬细胞等抗原递呈细胞分泌，可增强细胞毒性T细胞活性，介导细胞毒性肝脏炎性反应，也可有效增强IL-l8的炎性反应，IL-12与IL-18协同作用下可刺激NK细胞增殖，上调NK细胞的毒性反应，参与肝脏细胞损伤[14]。IL-17作为一种强致炎因子，通过诱导中性粒细胞、NK细胞等至肝脏炎性部位，参与了慢加急性肝衰竭的免疫反应，加重了肝损害[15]。IL-35是由调节性T细胞特异性分泌的抑制性细胞因子，通过抑制Th17细胞分化阻止过度免疫反应对机体产生免疫损伤，在慢性感染时IL-35可刺激调节性T细胞增殖，同时也导致了感染的慢性化如慢性乙型肝炎病毒感染等[16]。本研究采取Spearman相关性分析发现，肝衰竭患者血清中IL-12、IL-17、IL-35水平与肝功能呈正相关，说明了本组中人工肝血浆装置治疗肝衰竭，可能通过抑制炎性因子IL-12、IL-17、IL-35水平，达到改善患者肝功能的效果。

提高肝衰竭患者的生存率是当前临床面临的难题。在本研究中，30例肝衰竭患者中24例好转，人工肝血浆装置治疗肝衰竭的总有效率为80%，与既往报道基本一致，且明显高于文献[4]报道的单纯内科保守治疗。同时，笔者进一步分析发现，痊愈好转患者血清中IL-12、IL-17、IL-35水平下降明显高于恶化组，差异有统计学意义（P<0.01）。说明了人工肝血浆置换术清除肝衰竭患者体内上述炎性因子，可能在改善肝衰竭患者预后方面发挥了作用。

综上所述，人工肝血浆置换术可能通过清除肝衰竭患者体内IL-12、IL-17、IL-35，改善患者肝功能，且利于提高患者的生存率，值得进一步探讨。

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（收稿日期：2017-11-01）