腹腔镜下阴道骶骨固定术治疗盆腔器官脱垂的临床效果

高航 侯佳玉 邓燕杰

[摘要]目的 探討盆腔器官脱垂患者行阴道骶骨固定术的疗效及满意度。方法 选取大连市妇幼保健院2014年1月～2016年9月收治的经POP-Q分期证实为重度子宫脱垂（POP-Q Ⅲ～Ⅳ期）且同时行腹腔镜下阴道骶骨固定术的47例患者，分别采用POP-Q分期、PFD症状问卷（PFDI-20）及影响问卷（PFIQ-7）评估术后6个月的盆底相关症状及生活质量改善情况。结果 所有患者术后半年内均完成随访，仅1例复发阴道前壁脱垂（POP-Q Ⅱ度），复发率为2.12%（1/47）；3例新发压力性尿失禁，发生率为8.57%（3/35）；2例新发尿频，发生率为6.25%（2/32）；新发排尿困难1例，发生率为2.7%（1/37）；新发便秘1例，发生率为22.2%（1/45）；新发慢性盆腔痛1例，发生率为2.13%（1/47）。POP-Q分期中，Aa、Ba、C、Ap、Bp各指示点解剖位置的中位数由术前的1.0、3.0、2.0、-3.0、-2.0 cm分别恢复至术后的-3.0、-3.0、-6.0、-3.0、-3.0 cm，均较前明显降低（P=0.00），会阴体长度Pb较前明显增加（P=0.00），生殖道裂孔长度Gh较前明显缩短（P=0.00），但Tvl较前未见改变（P=0.16）。PFDI-20及PFIQ-7两组问卷评分的中位数由术前的70.38、71.43分降低至术后的0.00、9.52分，差异有统计学意义（P=0.00）；术后PFIQ-7总分较PFDI-20总分高，术后POPDI-6、POPIQ-7及UDI-6、UIQ-7两组表评分均较术前明显降低（P=0.00），CARDI-8、CARIQ-7评分较术前无明显差异。结论 腹腔镜下阴道骶骨固定术为治疗盆腔脱垂的有效术式，手术创伤及并发症少，能够保持阴道原有长度，可以防止阴道穹隆脱垂。

[关键词]盆腔器官脱垂；腹腔镜阴道骶骨固定术；生活质量问卷调查；并发症

[中图分类号] R711.59 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）3（b）-0017-04

Clinical effect of laparoscopic sacral colpopexy in the treatment of pelvic organ prolapse

GAO Hang HOU Jia-yu DENG Yan-jie

Department of Gynaecology，Maternal and Child Health Care Hospital of Dalian City，Liaoning Provinxe，Dalian 116033，China

[Abstract]Objective To investigate the efficacy and satisfaction of laparoscopic sacral colpopexy in patients with pelvic organ prolapse.Methods A total of 47 patients with severe uterine prolapse （stage POP-Q Ⅲ-Ⅳ） confirmed by POP-Q staging from January 2014 to September 2016 in Dalian Maternal and Child Health Care Hospital and underwent laparoscopic sacral colpopexy were selected，POP-Q staging，PFD symptom questionnaire （PFDI-20） and influence questionnaire （PFIQ-7） were used to evaluate the symptoms and quality of life of the pelvic floor at 6 months after the operation.Results All patients were followed up within six months after surgery.Only 1 case had recurrent vaginal anterior wall prolapse （POP-Q Ⅱ），the recurrence rate was 2.12% （1/47）；and 3 cases were newly diagnosed with urinary incontinence，the incidence rate was 8.57%（3/35）；2 patients were newly frequency of frequent urination，the incidence rate was 6.25% （2/32）.1 case was troubled by dysuria，the rate was 2.7% （1/37），and the incidence rate for constipation was 22.2% （1/45）.There were 1 cases of new chronic pelvic pain，the incidence of which was 2.13% （1/47）.In the POP-Q staging，the median of anatomical locations of Aa，Ba，C，Ap and Bp were restored from 1.0，3.0，2.0，-3.0，-2.0 cm before operation to -3.0，-3.0，-6.0，-3.0 and -3.0 cm after operation，which were significantly lower than that before operation （P=0.00）.The length of the perineal body （Pb） was significantly increased，compared with before operation （P=0.00），genital hiatus length shortened significantly（P=0.00），but there was no significant change in the total length of the vagina （P=0.16）.The median scores of questionnaire of PFIQ-7 and PFDI-20 were reduced from 70.38 points and 71.43 points preoperatively to 0.00 points and 9.52 points postoperatively，the difference was statistically significant （P=0.00）.The total score of PFIQ-7 was higher than that of PFDI-20 after operation，the scores of POPDI-6，POPIQ-7，UDI-6 and UIQ-7 after operation of the two groups were significantly lower than those before operation （P=0.00），there was no significant difference in the CARDI-8 and CARIQ-7 scores between before and after operation.Conclusion Laparoscopic sacral colpopexy is an effective method for the treatment of pelvic prolapse，the surgical trauma and complications are less，it can keep the original length of the vagina and prevent the recurrence of vaginal fornix prolapse.

[Key words]Pelvic organ prolapse；Laparoscopic sacral colpopexy；Quality of life questionnaire；Complication盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）是指因盆底承托组织受损致器官错位下移，可出现阴道壁膨出、盆腔痛、便秘、压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）等症状。该疾病虽然不能对生命构成威胁，但很大程度上影响着患者的生活质量及身心健康。随着我国人口老龄化的发展，POP呈逐年递增趋势。>65岁的女性中POP的患病率已超过50%，其中11%需要手术治疗[1]。

因传统的术式仅能改善脱垂症状并不能起到加固盆底组织的作用，术后复发致再次手术率高达29.2%[2]。腹腔镜下阴道骶骨固定术（laparoscopic sacral colpopexy，LSC）为当今临床研究热点。本研究收集我院收治的符合重度子宫脱垂且行该术式治疗的47例患者，随访观察手术疗效及患者满意度，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2014年1月～2016年9月因重度子宫脱垂（POP-Q Ⅲ～Ⅳ度）于大连市妇幼保健院行LSC手术的47例患者，年龄38～69岁，平均（59.97±7.21）岁；子宫脱垂POP-Q Ⅲ期36例，POP-Q Ⅳ期11例；合并阴道前壁膨出45例，阴道后壁膨出26例；SUI 12例，尿频15例，排尿困难10例，便秘2例；阴道前壁修补术后1例；既往高血压、糖尿病、冠心病者分别为13例、2例、1例（患者病情均控制平穩，无手术禁忌证）。

1.2病例选择标准

根据盆腔器官脱垂量化分期（pelvic organ prolapse quantification，POP-Q）选择：①首发以中盆腔缺陷为主的POP（POP-Q≥Ⅲ期）；②有症状的阴道穹隆脱垂（POP-Q≥Ⅱ期）；③POP手术后复发；④年龄<70岁，无急性生殖道感染、全身结缔组织病、凝血功能障碍者；⑤患方同意行LSC手术治疗。

1.3方法

1.3.1术前准备 肠道准备3 d。术前1 d口服磷酸钠盐口服液（四川健能制药有限公司生产，批号：H20103154）并清洁灌肠。

1.3.2手术方法 患者取截石位，全身麻醉下于脐孔上约0.5 cm处穿入气腹针，待气腹形成后继续穿入套管（10 mm）并置入30°腹腔镜，下腹部穿入3个套管（5 mm）。镜下探查盆腹腔，常规处理宫旁韧带，超声刀分离膀胱阴道间隙至阴道横沟水平，随后分离阴道直肠间隙2～3cm至暴露直肠侧窝。常规施术，切除子宫和（或）双附件。镜下缝合阴道断端，置入举宫杯顶起穹隆部，选用美国强生医疗器械有限公司Y型聚丙烯网片，镜下将三臂顶端覆盖于阴道顶端，于体内剪裁至合适长度，尽量平铺网片，用2-0薇乔线将网片前、后臂分别缝合于阴道前、后壁上（3排9针法）。保留子宫的阴道骶骨固定术，可将Y网经阔韧带穿出覆盖于阴道前壁。紧贴右骶韧带内侧缘分离腹膜至骶岬前缘，暴露骶岬下方骶前纵韧带，注意输尿管、髂内血管的走形及骶前区域血管分布。此时助手将手指置入阴道内，帮助恢复阴道的正常长度和解剖位置，镜下评估网片悬吊位置并将网片无张力平铺于打开的后腹膜内，用强生不可吸收线避开骶前血管区域将Y网尾叶固定于第一骶椎表面前纵韧带上，最后用2-0薇乔线关闭骶前组织间隙及前、后腹膜，实现Y网暴露面腹膜化。

1.3.3术后随访 随访内容包括以下几个方面。①不适主诉：询问患者有无盆腔、泌尿系统、肠道功能等不适症状。②妇科检查：排查有无网片暴露、侵蚀，检查阴道断端愈合情况。记录术后半年各指示点位置再次分期，与术前相比较，客观反映解剖疗效。③调查问卷：利用复诊或电话随访方式，对比术前及术后半年问卷分数，主观反映手术疗效。

1.4调查问卷

本研究采用的调查问卷均为国际通用版本，具体如下。①盆底疾病症状问卷-20（pelvic floor distress inventory-20，PFDI-20）：该问卷共20个问题，包括三个分量表，分别为POP困扰量表（pelvic organ prolapse distress inventory-6，POPDI-6）、结直肠及肛门困扰量表（colo-rectal-anal distress inventory-8，CARDI-8）、排尿困扰量表（urinary distress inventory-6，UDI-6）。评分标准中，0分代表无症状，1分代表虽然有症状但是对生活无影响，2分代表症状稍能影响生活，3分代表症状明显影响生活，4分代表症状已经严重影响生活。量表组内各题分数相加除以题目个数乘以25为该组量表得分（范围：0～100分）。3组量表分数相加即为总得分（范围：0～300分）。②盆底疾病生活质量影响问卷短表-7（pelvic floor impact questionaire-7，PFIQ-7）：包括3个分量表，分别为POP影响问卷（pelvic organ prolapse impact questionaire-7，POPIQ-7）、结直肠肛门影响问卷（colo-rectal-anal impact questionaire-7，CARIQ-7）、排尿影响问卷（urinary impact questionaire-7，UIQ-7）。评分标准中，0分为无影响，1分为有一点儿影响，2分为相当影响，3分为非常影响。通过对比上述两组调查问卷手术前后的评分，评价该术式对患者生活质量改善情况。症状越严重者分数越高，生活质量越差。

1.5手术评价标准

随访期间，患者无阴道内组织物脱出为主观治愈；POP-Q<Ⅱ度为客观治愈，POP-Q≥Ⅱ度为客观复发[5]。

1.6统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行处理，对患者基本信息相关数据进行正态性检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，手术前后各指示点及调查问卷评分等非正态性分布进行秩和检验，计量资料用M（最小值～最大值）表示，采用秩和检验（Mann-Whitney U检验），以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1一般情况分析

47例患者的手术时间为（206.19±55.88）min，失血量为（63.40±44.54）ml，住院天数为（14.51±16.33）d。同期行全子宫和/或双附件切除术46例（腹腔镜切除41例，经阴式切除5例），另1例因年轻保留子宫。同期行阴道前壁修补术1例，阴道后壁修补术1例。合并SUI 12例，其中4例因重度SUI同期行经闭孔尿道中段悬吊术。

2.2解剖结构复位情况分析

1例患者术后6个月复发阴道前壁脱垂POP-QⅡ度，无穹隆脱垂，C点仍为-6 cm。其余患者均恢复到正常解剖结构，治愈率达97.87%。比较手术前后各指示点，Aa、Ap、Ba、Bp、C点均较术前明显改善（P=0.00），Pb较术前明显增加（P=0.00），Gh较术前明显缩短（P=0.00），Tvl较术前无差异（P=0.16）（表1）。

2.3生活质量改善情况的比较

术后PFIQ-7总分较PFDI-20总分高，术后POPDI-6、POPIQ-7及UDI-6、UIQ-7两组表评分均较术前明显降低（P=0.00），CARDI-8、CARIQ-7评分与术前比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2～4）。

2.4术后并发症发生情况

所有患者术后半年内均完成随访，仅1例复发阴道前壁脱垂（POP-Q Ⅱ度），复发率为2.12%（1/47）；3例新发压力性尿失禁，发生率为8.57%（3/35）；2例新发尿频，发生率为6.25%（2/32）；新发排尿困难1例，发生率为2.7%（1/37）；新发便秘1例，发生率为22.2%（1/45）；新发慢性盆腔痛1例，发生率为2.13%（1/47）。

3讨论

盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）为盆底承托功能受損、器官错位下移，引发盆底解剖及功能改变，相关因素包括分娩损伤、年龄、绝经状态、肥胖、既往腹腔手术史、遗传因素及先天缺陷[6-9]。传统术式多以纠正脱垂为主，未从实质上解决盆底组织松弛的隐患。LSC为当今中盆腔脱垂手术的研究热点，可同时达到解剖及功能复位，治愈率高，并发症少，适用于以中盆腔脱垂为主的POP（≥POP-Q Ⅲ度）或POP术后复发有症状的穹隆脱垂（≥POP-Q Ⅱ度）。

本研究显示，术后半年随访中，仅1例患者于术后6个月复发阴道前壁脱垂（POP-Q Ⅱ度，Aa点：0 cm，Ba点：0 cm），C点为-6 cm，与阴道总长度相同，即穹隆位置无改变。通过对比手术前后调查问卷评分，以患者主观角度评估手术疗效。本研究证实本术式对盆腔及泌尿系统症状改善明显，对肠道症状改善欠佳，可能与样本量中合并肠道症状例数过少有关，因此无法体现相关疗效，有待大样本证实。相关学者报道[10-11]，本术式对增加阴道弹性、粘弹性及刚性指数等阴道力学性能有一定意义；保留子宫的骶骨固定术更能提高患者自我形体认知度[12]。LSC术式关键在于阴道断端悬吊，Lowder等[13-18]证实，阴道断端复位后可纠正55%前壁及30%后壁膨出，轻度阴道壁脱出者行断端复位后无需再行阴道壁修补术，因此LSC为当今值得推广的治疗中盆腔脱垂的有效术式。

本研究为LSC的前瞻性研究，随访期间，POP各个指示点均较术前明显提高，近期客观治愈率达97.87%，提示该术式对治疗重度子宫脱垂疗效显著，其手术创伤小，瘢痕小，显像明晰，失血少，恢复迅速，住院时程短，既能恢复盆底解剖及功能，又能改善症状，提高生活质量。但是新发泌尿系统症状、肠道症状等并发症仍需大样本长期调查进一步证实。

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（收稿日期：2017-11-16 本文编辑：祁海文）